電子病歷的規(guī)范管理

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      電子病)~(computer—based patiend record，CPR)是現(xiàn)代醫(yī)院信息技術(shù)發(fā)展的必然，它預(yù)示著未來病歷發(fā)展的方向_1】，在現(xiàn)代的醫(yī)院管理中，醫(yī)院信息化的重點(diǎn)將不再是管理信息化，而是I臨床管理的信息化，病歷”電子化”是醫(yī)院走向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化管理的必然趨勢。
1 電子病歷的意義
      電子病歷是指計(jì)算機(jī)化的病歷，是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄、存儲(chǔ)、傳輸、整合病人有關(guān)健康或診療狀況的電子信息載體，新醫(yī)改措施中明確提出要加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》指出，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。由于它具有多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信、決策支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能，因此在全國各大醫(yī)院得到了推廣和應(yīng)用。
2 我院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用情況
     我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院?，F(xiàn)實(shí)際開放床位1000張，設(shè)有33個(gè)臨床科室。2009年門急診量達(dá)757998人次，出院病人數(shù)33451人次。我院自2009年啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)，目前已經(jīng)在醫(yī)院全部近33個(gè)病區(qū)使用。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生對(duì)病人日常的記錄基本上都是在網(wǎng)上完成的，從醫(yī)生記錄病人的病歷、護(hù)士審核醫(yī)囑、藥房發(fā)藥、醫(yī)技科室收費(fèi)到出院結(jié)帳，都已實(shí)現(xiàn)了電子化。
3 電子病歷管理
3．1人員準(zhǔn)人及修改權(quán)限設(shè)定 根據(jù)2005年4月1日的頒布實(shí)施的《中華人民共和國電子簽名法》日，我院人員準(zhǔn)入采用了電子簽名技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員電子簽名數(shù)字認(rèn)證由第三方(數(shù)字認(rèn)證中心)完成，沒有經(jīng)過第三方電子簽名認(rèn)證的人員不能進(jìn)入臨床信息系統(tǒng)，臨床醫(yī)師和護(hù)士只能進(jìn)入經(jīng)過授權(quán)的本科室；住院醫(yī)師24h以內(nèi)可以自我修改完善。上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，相同職稱的醫(yī)師只能查看病歷。不能修改相同職別醫(yī)師的病歷，特殊情況下，經(jīng)授權(quán)的科
主任或上級(jí)醫(yī)師可以修改同級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。所有的修改記錄均留有電子簽名的時(shí)間戳。
3．2時(shí)限的權(quán)限設(shè)定 按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》【3]，對(duì)病歷書寫時(shí)限的規(guī)定計(jì)算機(jī)程序控制：住院記錄于病人人科后24小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄病人人科后8小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄病人入科后48h內(nèi)完成；病情穩(wěn)定的病程記錄病人住院每72h內(nèi)完成；階段小結(jié)病人住院30d內(nèi)完成；手術(shù)記錄每次手術(shù)后24h內(nèi)完成；術(shù)后當(dāng)天記錄每次手術(shù)后24h內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄醫(yī)囑下達(dá)每24h內(nèi)完成；轉(zhuǎn)入記錄醫(yī)囑下達(dá)每24h內(nèi)完成；階段小結(jié)病人人科后720h內(nèi)完成；搶救記錄搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成；死亡記錄病人死亡后24h內(nèi)完成；死亡討論病人死亡后168h內(nèi)完成；出院記錄病人出院后24h內(nèi)完成。
3．3電子病歷的回歸 電子病歷隨著患者出院醫(yī)囑開出168h(7天)后自動(dòng)歸檔，電子病歷歸檔后該病人的所有病歷資料都不能增加、修改和刪除，且不能在任何地方查詢并查看病歷資料。
3．4病歷歸檔后的查閱和歸還功能臨床醫(yī)師都有查閱已歸檔病案資料的權(quán)限，需查閱時(shí)，先向病案室發(fā)出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后申請(qǐng)者即可以在時(shí)限內(nèi)登陸電子病案系統(tǒng)查看申請(qǐng)的病人的病案；查閱病案只能閱讀，不能修改，不能復(fù)制，不能打印。超過時(shí)限申請(qǐng)的病案自動(dòng)歸還。 ．
3．5病歷打印 實(shí)行電子簽名后，住院病案實(shí)行無紙化管理，臨床病區(qū)不能打印病案，打印權(quán)權(quán)限集中在病案室，能全部按《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》【4】的規(guī)范格式生成各種醫(yī)
療文書結(jié)構(gòu)式的電子文件，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料：門(急)診病案和住院病案中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
3．6 電子病案的保管信息科及病案室共同負(fù)責(zé)電子病歷數(shù)據(jù)保管，為減少紙張的浪費(fèi)和病案庫房的壓力，病案數(shù)據(jù)保存在計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
【1】王江，張鑫，韓雄，等．電子病歷編控系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用lJ】．中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：53-54．
【2】全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)．中華人民共和國電子簽名法[s】．2004，8：24[313~生部．衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[201011 1 s]．病歷書寫基本規(guī)范2010，02：4
【4】廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳．廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(第三版醫(yī)療分冊(cè))【s】．2010：05．
                                                                                                                                         — 一 編輯，杜蘇利