門診收費管理系統(tǒng)、電子病歷與醫(yī)生工作站

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    門診收費管理軟件的發(fā)展大體上經(jīng)歷了三個階段———孤立應用；部門級應用；集成應用。在孤立應用和部門級應用階段，主要面向醫(yī)院事務管理，基本沒有考慮臨床醫(yī)療。在醫(yī)療體制改革的今天，要求提高臨床服務質(zhì)量和臨床工作效率，這樣就給門診收費管理軟件提出了新的需求。新一代的門診收費管理軟件是以病人信息為中心，恰當處理臨床醫(yī)療和醫(yī)院事務的關系，融合了電子病歷的思想。門診收費管理軟件經(jīng)過十多年的發(fā)展，經(jīng)門診收費管理軟件面向臨床醫(yī)療服務、實現(xiàn)病人信息集成、發(fā)展成電子病歷奠定了基礎，同時廉價的海量存儲器和高速處理器的出現(xiàn)又使電子病歷的建立成為可能。

    電子病歷是門診收費管理軟件的發(fā)展目標
    門診收費管理軟件由以管理信息為主發(fā)展到以病人信息為中心，系統(tǒng)應用的規(guī)模及深度的發(fā)展都直接反映為對病歷內(nèi)容覆蓋范圍的擴大，病歷電子化或電子病歷的概念就自然地提了出來。傳統(tǒng)的紙張病歷集中反映了病人的診斷、治療過程，是病人信息的載體。電子病歷是由紙張向電子媒體轉(zhuǎn)換，外部表現(xiàn)為存儲介質(zhì)的改變。目前電子病歷還沒有確切的定義，大體概括為：在電子媒體上保存病人一生的健康狀況和醫(yī)療記錄。
    紙張病歷不利于保存、管理和利用。而且紙張病歷提供的信息不完整、不一致，很多時候病人信息根本無法匯集起來供醫(yī)生參考和決策。
    與紙張病歷相對的無紙病歷———電子病歷，有巨大的優(yōu)勢：可以大大加速病人信息在各部門的流通，提高病人診治效率和服務質(zhì)量；病歷信息可以隨時隨地方便地獲得；有助于病人病歷信息的交換，實現(xiàn)遠程會診；有助于醫(yī)生進行病案檢索分析，提高醫(yī)療質(zhì)量；有助于病歷的保存；可以提供完整的和正確的病人信息等等。但是，較之紙張病歷，電子病歷也存在一定的弊端，比如：病人信息可能被破壞、篡改和偽造；非法用戶通過網(wǎng)絡竊取病人信息；容易泄露病人信息。

   盡管電子病歷有很好的發(fā)展前景，但真正取代紙張病歷還需要相當長的發(fā)展過程。目前，我國計算機普及程度還不夠，醫(yī)院的網(wǎng)絡建設水平差距較大，資金投入不夠；認識上還沒有達成一致，電子信息沒有得到法律的承認；再有技術上如何定義電子病歷存儲結(jié)構(gòu)，如何保證病歷信息的安全，如何實施病歷信息的備份和轉(zhuǎn)儲機制等問題都還未定論。但是，這些物質(zhì)、技術、認識觀念上的障礙不會阻礙電子病歷的開發(fā)、發(fā)展。障礙便是挑戰(zhàn)，只要我們堅持電子病歷的不斷開發(fā)和應用的探索，電子病歷定會給臨床資料產(chǎn)生和應用帶來一場革命。

  電子病歷是一個目標，不是一個產(chǎn)品。只有建立起相關的電子病歷系統(tǒng)，才是一個完整的電子病歷概念。電子病歷是基礎，它的使用依賴于具體的電子病歷系統(tǒng)，而電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展，又依賴于對電子病歷的認識程度。簡單地說，電子病歷系統(tǒng)應該包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟信息系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)、知識庫系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)、教學研究系統(tǒng)等等。

    醫(yī)生工作站是電子病歷的生產(chǎn)和消費者
  醫(yī)生工作站作為電子病歷系統(tǒng)的前端工作站，既是電子病歷的主要生產(chǎn)者，又是主要的消費者。醫(yī)生工作站的使用者主要是醫(yī)生，輔助完成每天的診療活動，真實記錄病人信息。醫(yī)生工作站以病人信息為中心，圍繞病人的診斷治療活動，實現(xiàn)病人信息的獲取、輸入、處理、通信、安全和表示。

    醫(yī)生工作站要實現(xiàn)的目標：
  (1)提高醫(yī)療服務質(zhì)量：通過信息高度集成，提供完整一致的病人信息；(2)提高臨床作業(yè)效率：在網(wǎng)上實現(xiàn)信息在各部門的高速流通；(3)支持臨床研究：提供輔助診斷、自我學習、情報檢索、數(shù)據(jù)分析等方法；(4)系統(tǒng)具有開放性：提供開放的框架結(jié)構(gòu)和一套標準接口，以適應技術的發(fā)展，滿足將來技術、政策、管理等方面不斷增長和變化的需求；(5)多級安全機制：防止非法用戶篡改和竊取信息。
    醫(yī)生工作站的功能是發(fā)展的，只有逐步完善工作站的應用功能，才能充分發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢。因此，醫(yī)生工作站的功能可以分為基本功能和擴展功能。就目前來說，應該優(yōu)先考慮簡化醫(yī)生日常工作，實現(xiàn)病歷電子化方面的功能；然后實現(xiàn)輔助醫(yī)生診斷治療、提高醫(yī)療服務質(zhì)量方面的功能，讓電子病歷的思想實用化。

    醫(yī)生工作站的基本功能包括：
  (1)信息錄入：作為電子病歷主要的生產(chǎn)者，醫(yī)生完成病案首頁未完成部分的填寫、書寫病人入院記錄和病程記錄、下達醫(yī)囑、開檢查和化驗申請等等；(2)信息查詢：醫(yī)生根據(jù)需要查詢病人以往病歷，例如：病人上次住院記錄、當前病人各種檢查檢驗報告結(jié)果。對于一些CT、X光片等圖像結(jié)果，可以進行圖像處理，提高確診率；(3)輔助研究：醫(yī)生在臨床實踐的基礎上，開展一些學術研究，系統(tǒng)可以提供輔助手段，例如：幫助醫(yī)生對原始數(shù)據(jù)進行分析、統(tǒng)計；(4)通信：醫(yī)生可以在院區(qū)網(wǎng)絡內(nèi)或通過Internet發(fā)布公告、留言，進行交流和討論。
   醫(yī)生工作站的擴展功能包括：運用知識庫、輔助診斷和治療、實施遠程會診等。
   醫(yī)生工作站還可以細分為門診醫(yī)生工作站、病房醫(yī)生工作站，或者各種專科醫(yī)生工作站，它們的需求不同，這就給醫(yī)生工作站實現(xiàn)提出要求：易于集成、易于功能組合、易于擴展。
  醫(yī)生工作站的信息來源于門診收費管理軟件中面向不同業(yè)務的各個子系統(tǒng)，如何解決好醫(yī)生工作站與各個子系統(tǒng)的關系，實現(xiàn)信息的共享和流通，同時又能適應未來發(fā)展的需要，這是一個復雜的問題。解決這一問題的關鍵是必須有一個能在長期內(nèi)比較穩(wěn)定的實施策略和系統(tǒng)框架。首先，必須保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)定，要求電子病歷模型忠實完整地記錄病人信息，科學地反映出病歷中不同部分之間的邏輯關系。其次，保證結(jié)構(gòu)及接口的穩(wěn)定，以電子病歷的思想和方法來協(xié)調(diào)醫(yī)生工作站與各個子系統(tǒng)之間的接口，在穩(wěn)定的基礎上實現(xiàn)擴展。