內部控制制度在醫(yī)院管理中的應用

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醫(yī)院內部控制是由醫(yī)院管理層及其員工共同實施的，旨在規(guī)范管理、統(tǒng)籌整合與宏觀控制，從而實現(xiàn)“合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務報告及相關信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略”這一控制目標，在醫(yī)院內部所采取和建立的各種措施和辦法的總稱。醫(yī)院內部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，并處于醫(yī)院管理的中心地位。目前我國醫(yī)療機構所處的外部環(huán)境和所承擔的社會責任以及特殊的組織體系和機構設置，決定了醫(yī)院不同于其它行業(yè)的特殊性。
　　1目前我國醫(yī)療機構不同于其它行業(yè)的特殊性
　　1.1醫(yī)療行業(yè)的高技術、高風險性
　　不少檢查、治療、護理方法本身就帶有一定危險性，再加上病人病情變化多端，許多疾病的診斷、治療、護理還會受醫(yī)學研究和技術發(fā)展水平的限制，在這種情況下，為搶救病人，醫(yī)護人員就要承擔一定風險。此外，還可能會因為某些患者期望值高、實際治療效果未達到預想的水平而采取的過激行為，或因個別媒體誤導或炒作所引起的醫(yī)患糾紛等風險，醫(yī)療安全和醫(yī)療質量控制成為醫(yī)療機構內部控制的重中之重。
　　1.2醫(yī)用耗材、藥品的特殊性
　　治病離不開吃藥，治療過程需使用一些必要的耗材，醫(yī)院除了為病患提供檢查、診斷、治療、護理、預防保健等方面的醫(yī)療服務外，也是大量的醫(yī)療設備、藥品和各種醫(yī)用耗材消耗的場所。藥品中除了西藥、中藥、中成藥等大家常見的藥品外，還有麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品；醫(yī)用耗料，不僅包括如各種注射器、輸液器、輸血器、醫(yī)用紗布等普通消耗材料，還包括一些如人工關節(jié)、心臟起搏器等以及直接進入血管、肌肉、體腔進行診斷與治療的特殊醫(yī)用耗材。由于藥品和醫(yī)用耗材的特殊性，使得醫(yī)院在藥品及醫(yī)用耗材的準入、采購、保管和使用等環(huán)節(jié)的管理中均都要制定一系列的內部控制制度，確保各個環(huán)節(jié)安全，才能最終保證病人的安全和醫(yī)療質量。
　　1.3醫(yī)療收支的復雜性
　　醫(yī)院的收入主要來源于醫(yī)療、藥品收入，在目前的體制下，醫(yī)院必須按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務診療項目的價格和藥品、耗材的單價，根據(jù)病人在醫(yī)院接受的診療項目和所消耗的藥品及耗材等進行收費。由于國家規(guī)定的診療項目多，每個藥品和耗材種類多，醫(yī)院門急診、入出院人次多，收費業(yè)務呈現(xiàn)類型多、現(xiàn)金流量大的特點。醫(yī)院的支出不但有各臨床科室發(fā)生的直接與病人的醫(yī)療服務活動相關的費用，如藥費、醫(yī)用耗材費用、醫(yī)護人員的費用等，還存在不直接與病人診療活動相關但維持醫(yī)院運行所必然發(fā)生的費用,如水電費、供暖費、房屋折舊費、設備折舊費、行政管理人員和后勤人員工資等費用，由于醫(yī)療活動的復雜性，使得醫(yī)院難以準確地將各項與收入不配比的費用合理、準確地攤銷到各臨床科室和醫(yī)療服務項目中，導致醫(yī)院的成本很難核算和控制。
　　1.4信息系統(tǒng)的重要性
　　現(xiàn)代醫(yī)院的運行越來越離不開信息系統(tǒng)的支持，信息技術控制貫穿醫(yī)院運行的各個環(huán)節(jié)。目前在各大型醫(yī)院有多個信息系統(tǒng)在運行，如醫(yī)生給病人診斷、開醫(yī)囑的醫(yī)生工作站，護士執(zhí)行醫(yī)囑的護士工作站，處理各種檢查檢驗項目信息的PACS系統(tǒng)，藥品管理與物資管理系統(tǒng)，財務管理系統(tǒng)等等，信息系統(tǒng)運行的好壞不僅關系到醫(yī)院運行的效率，還關系到病人的安危，已成為影響醫(yī)院發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)之一。
　　2目前大多數(shù)醫(yī)院內部控制制度存在著諸多不足
　　2.1內部環(huán)境方面
　　2.1.1醫(yī)院管理層對內部控制制度的重要性認識不夠目前多數(shù)醫(yī)院領導是醫(yī)療專業(yè)學科領軍人、業(yè)務骨干，認為醫(yī)療業(yè)務是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支柱，完全忽視了內部控制的作用，嚴重影響了醫(yī)院內部會計控制制度的建立、完善和有效實施。
　　2.1.2機構設置與權責分配不合理各科室各部門職責權限劃分不清，決策機構、執(zhí)行機構和監(jiān)督機構沒有完全獨立、相互制衡；科室內部各崗位人員工作任務不均，有些崗位經(jīng)常加班加點，有些崗位不是唯命是從，就是得過且過。
　　2.1.3人力資源政策存在弊端有些醫(yī)院沒有建立完備的用人機制，人員進入憑關系，導致人員素質低，結構失調；不注重員工的在職培訓，不鼓勵員工學習與發(fā)展，關鍵崗位員工沒有實行強制休假和定期輪崗制。
　　2.2風險評估方面
　　由于社會經(jīng)濟環(huán)境的變化，醫(yī)療市場競爭越來越激烈，醫(yī)院的經(jīng)營管理會面臨來自各方面的風險，如市場風險、營運風險、技術風險等。醫(yī)療活動中的檢查、治療、手術、護理、搶救等各個環(huán)節(jié)都有可能產(chǎn)生醫(yī)療差錯或失誤，有時還會因為與病人的溝通和交流不暢產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。大多數(shù)醫(yī)院沒有及時地識別風險，并加以分析和采取積極的風險應對措施，從而使醫(yī)院蒙受重大損失。
　　2.3控制活動方面
　　2.3.1不相容職務分離控制不嚴格比如醫(yī)院貨幣資金管理，現(xiàn)金業(yè)務流量大，經(jīng)手人又多，如果內部稽核不嚴格，很容易造成貪污和挪用；另還有醫(yī)用耗材及藥品的采購，消耗大，品種多，采購頻繁，若由同一部門或個人辦理采購業(yè)務的全過程，很容易造成舞弊行為，使單位造成重大的經(jīng)濟損失。
　　2.3.2會計系統(tǒng)控制不完善有些醫(yī)院會計從業(yè)人員素質參差不齊，有些沒有專業(yè)文憑和專業(yè)職稱，有的甚至沒有會計證，還有一部分會計人員沒有很好的職業(yè)道德，工作中缺乏責任心，甚至有的無視財經(jīng)法規(guī)，弄虛作假；會計稽核制度不完善，也沒有嚴格的考核獎懲制度。
　　2.3.3預算控制不夠科學有些醫(yī)院預算編制往往沒有分析醫(yī)療市場變化，也沒有進行可行性論證，而是依據(jù)上年的決算數(shù)據(jù)，加加減減而成，預算執(zhí)行時主觀隨意性很大，沒有預算的監(jiān)控，也沒有預算業(yè)績的考核和獎懲，這樣的預算控制對醫(yī)院的經(jīng)營管理沒有任何約束。
　　2.4信息與溝通方面
　　醫(yī)院及時、準確地收集、傳遞與內部控制相關的信息，確保信息在醫(yī)院內部、醫(yī)院與外部之間進行有效溝通，有助于提高內部控制的效率。有些醫(yī)院雖然建立了信息系統(tǒng)，但在實際操作過程中并沒有很好地發(fā)揮作用，采購部門、使用部門和財務部門的管理工作相互獨立，信息不能及時共享和溝通，采購管理和控制不能得到有效保障，影響醫(yī)院有限的資金的使用率；會計系統(tǒng)和實物資產(chǎn)管理系統(tǒng)信息相互獨立，實物資產(chǎn)管理和控制失靈，難以保障資產(chǎn)的安全完整。
　　2.5內部監(jiān)督方面
　　醫(yī)院對內部控制建立與實施情況進行監(jiān)督檢查,包括日常監(jiān)督與專項監(jiān)督，評價內部控制的有效性，可發(fā)現(xiàn)內部控制缺陷，并及時加以改進。但很多醫(yī)院的制度在日常工作中很少受到監(jiān)督，大多數(shù)都是搞形式主義，這也說明了內部審計沒有很好地發(fā)揮作用。
　　我們要充分考慮醫(yī)院的特殊性及醫(yī)院內控制度的現(xiàn)狀，遵循合法性、全面性、重要性、有效性、制衡性、適用性、成本效益原則，制定出適合醫(yī)院業(yè)務特性的行之有效的內部控制制度。
　　3建立內部控制制度具體措施
　　3.1全員參與，統(tǒng)一認識，改善醫(yī)院內部控制環(huán)境
　　醫(yī)院內部控制是一整套相互監(jiān)督、制約、聯(lián)系的控制方法，是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保證。良好的內部控制環(huán)境是內部控制得以順利實施的基礎。醫(yī)院領導要重視醫(yī)院內控制度的建立，率領醫(yī)院全體員工共同樹立現(xiàn)代內部控制理念，主動參與內控制度的各項活動，醫(yī)院各部門和人員明確自己的權利、責任以及上級對他們的具體要求，確保醫(yī)院內控制度的有效實施；醫(yī)院應建立合理的組織架構和配套制度，明確的職責劃分，使各個部門、崗位和員工都各負其責、相互制約；醫(yī)院應建立和完善人力資源的激勵約束機制，重視文化建設、人員的選用與培訓，設置科學的業(yè)績考核指標體系，合理設置崗位，確保不相容職務相互分離，并對關鍵崗位員工進行強制休假制度或定期輪崗制度。
　　3.2多方面設計風險防范機制，全面防范醫(yī)療風險
　　一個有效的內部控制系統(tǒng)必須建立風險評估機制，及時識別醫(yī)院來自外部和內部的風險，以便采取相應的風險應對策略，保障國有資產(chǎn)保值增值。為了有效防范各個環(huán)節(jié)的風險，必須在各個環(huán)節(jié)制定相應的規(guī)章制度，保證業(yè)務活動有條不紊地進行，盡量避免差錯和失誤的發(fā)生。如我院針對手術環(huán)節(jié)制定了《手術安全核對制度》，護理人員在給患者輸液時，有三查七對原則，有無菌操作規(guī)程；在醫(yī)療服務質量上，有《感動服務守則》；在醫(yī)用耗材的使用方面，制訂了《醫(yī)用耗材管理辦法》；在藥品使用方面，不僅制訂了《藥品質量管理制度》，還針對特殊藥品制訂了《麻醉藥品、精神藥品管理辦法》。當然，制定制度只是預防風險的一個步驟，為了有效防范風險，還必須對制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，分析差錯產(chǎn)生的原因，并設立補救措施，這樣才能做到多方面、多渠道堵塞漏洞，防范風險。
　　3.3嚴格建立不相容職務相互分離制度
　　所謂不相容職務，是指那些如果由一個人擔任既可能發(fā)生錯誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯誤和舞弊行為的職務。主要包括：授權批準與業(yè)務經(jīng)辦、業(yè)務經(jīng)辦與會計記錄、會計記錄與財產(chǎn)保管、業(yè)務經(jīng)辦與稽核檢查、授權批準與監(jiān)督檢查等職務要分離。不相容職務的分離可以防止差錯，堵塞漏洞，是醫(yī)院內部控制的重要措施，醫(yī)院在設計、建立內部控制時，要明確規(guī)定各個部門和崗位的職責權限，使不相容崗位和職務之間能夠相互監(jiān)督、相互制約。如貨幣資金業(yè)務中，會計職務與出納職務分離，出納人員不得兼管稽核、會計檔案保管和收入、支出、費用、債權、債務賬目的登記工作；收費結算業(yè)務至少要經(jīng)過彼此獨立的兩個或多個人員，即醫(yī)院必須至少設立前臺收費人員和后臺審核人員兩個相互分離的崗位。采購業(yè)務中，批準采購職務與采購經(jīng)辦職務分離，采購職務與驗收職務分離，采購職務、入庫登記職務、會計記錄職務分離等等。
　　3.4完善會計系統(tǒng)控制制度
　　會計系統(tǒng)控制是內部控制的核心，建立科學、嚴密的醫(yī)院會計系統(tǒng)控制制度是醫(yī)院安全、有效的財務管理的基礎。會計系統(tǒng)控制主要是通過對會計主體所發(fā)生的各項經(jīng)濟業(yè)務進行記錄、歸集、分類、編報等而進行的控制。醫(yī)院負責人必須十分重視財務工作，完善會計系統(tǒng)控制制度。首先，要加強對醫(yī)院會計人員業(yè)務素質的控制，對會計人員進行崗前培訓的同時，加強對會計人員職業(yè)道德、思想操守教育，持證上崗，確保會計人員政治上過硬、業(yè)務上合格；還要健全醫(yī)院內部會計稽核制度，對原始憑證的審核要關注其內容的真實性、完整性，對記賬憑證的審核要關注其填制得是否齊全、連號，是否與原始憑證相符，對會計賬簿的審核是否符合國家會計制度，對會計報表的審核要關注內容是否真實、合法、完整。通過對會計處理程序各環(huán)節(jié)實行標準化控制，使各類憑證內容完整，手續(xù)齊備，會計報表報送及時，從而為決策者提供真實可靠的依據(jù)。
　　3.5強化醫(yī)院預算控制
　　醫(yī)院預算控制是通過財務預算的編制與執(zhí)行，使其對醫(yī)院經(jīng)營活動產(chǎn)生強大的約束力，從而實現(xiàn)醫(yī)院既定的經(jīng)營發(fā)展目標。醫(yī)院預算控制要求醫(yī)院實施全面預算管理制度，堅持勤儉原則，增收節(jié)支，努力提高資金使用效果。由于疾病的多樣性和診療過程的復雜性，加上突發(fā)事件常有發(fā)生，各類支出很難標準化。醫(yī)院在控制支出的過程中，既要做到節(jié)約開支、控制成本，又不能因此影響到醫(yī)療質量和病人安全，因此，需要把控制支出的責任落實到科室，通過加強科室預算的編制、執(zhí)行、分析、考核達到控制支出的目標。此外，醫(yī)院正面臨國家對醫(yī)療衛(wèi)生服務支付制度的重大改革，除了按醫(yī)療項目付費以外，正在逐步擴大單病種付費、按床日付費的范圍，并在積極探討臨床路徑及相關診斷組的付費機制，醫(yī)院將必須加強對各診療項目的成本核算，確定項目預算，通過控制項目成本達到控制全院成本的目標。
　　3.6加強部門間信息溝通，保證信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行
　　醫(yī)院可采取如座談、集體活動等多種方式，加強與科室間的信息交流與溝通，促進醫(yī)院的團結發(fā)展。隨著醫(yī)生工作站的運用和電子病歷的推行，很多診療活動都在信息系統(tǒng)中進行，如下達醫(yī)囑、書寫病歷、發(fā)送檢查、檢驗結果等等，醫(yī)院運用信息系統(tǒng)與內部控制的有機結合，實現(xiàn)了對業(yè)務和事項的自動控制，減少了人為操縱因素。但是任何計算機系統(tǒng)都不是無懈可擊的，制度也不可能天衣無縫，如果沒有嚴格而又科學的系統(tǒng)權限管理，就有可能出現(xiàn)錯誤的醫(yī)囑、錯誤的檢查檢驗報告等等，其后果不堪設想。醫(yī)院應加強對信息系統(tǒng)開發(fā)與維護，建立完善的內部控制制度，各操作員之間權限明確且要相互制約，并保證信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，才能充分發(fā)揮醫(yī)院信息化的高效性及準確性，確保醫(yī)院財產(chǎn)的安全，為醫(yī)院的經(jīng)營決策提供完整的信息，創(chuàng)造更高的效益。
　　3.7科學合理地設立內部審計部門，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用
　　隨著醫(yī)院內部管理水平的提高，內部審計的職能由過去單純的檢查監(jiān)督向分析和評價的方面轉變，醫(yī)院內部應科學合理地設立內審機構，使其保持必要的獨立性和權威性，有效地行使其監(jiān)督權。內部審計的內容包括：審核會計賬目，檢查本單位財務收支及經(jīng)濟活動的合法性、合規(guī)性、有效性；稽查、評價內部控制制度是否完整、單位各科室執(zhí)行指定職能的效率；對內部會計控制的有效性進行評估。內部審計工作的重點，在時間上從事后審計轉向事中、事前審計；將從查處違規(guī)違紀審計轉向內控制度審計和績效審計。通過審計提出意見和建議，使內部控制和內部監(jiān)督達到有章可循、有據(jù)可查的要求，充分發(fā)揮內部監(jiān)督在日常工作中的控制作用。
　　醫(yī)院的內部控制制度任重道遠，不僅要建立嚴謹、完善的內部控制制度，認真履行，在實際工作中落實到實處，而且還應隨著醫(yī)院的發(fā)展不斷完善內部控制制度，從而促進醫(yī)院更好更快地發(fā)展。