二五一醫(yī)院樂享無紙化

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無紙化存儲的具體做法二五一醫(yī)院從2007年9月開始，采用虛擬打印技術，利用現(xiàn)有的醫(yī)生、護士工作站等業(yè)務系統(tǒng)的打印功能，通過虛擬打印接口，將每個患者的病案資料從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調出，以PDF格式按病案號長期在線歸檔、集中存儲于電子病歷歸檔庫中，方便調閱單個患者完整的住院資料，通過授權開啟安全密鑰為患者提供病案打印服務。

出院病案只保留、裝訂患者知情同意手工簽名部分的紙質病案，其余包括病程記錄、醫(yī)囑、檢查與檢驗單、治療操作單等電子化的病歷內容均無需打印，直接保存于醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，以備臨床查閱、患者復印、醫(yī)保咨詢使用。

二五一醫(yī)院實施的電子病歷歸檔與應用系統(tǒng)具有以下5種功能:

1. 在線病歷的自動歸檔

所有在線的電子病歷內容，系統(tǒng)都將自動觸發(fā)歸檔操作，將沒有歸檔的電子病歷轉換成標準PDF格式并傳送到歸檔服務器中。

2. 紙張病歷的掃描歸檔

對于沒有實現(xiàn)電子化的紙張病歷（主要是器材證書與編號等），采用電子掃描的方式，自動轉換成標準的PDF格式并存儲到病歷歸檔服務器中。

3. 歸檔電子病歷的審核

提供歸檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經過科室和病區(qū)的文員和主任審核后，最終由病案室的人員審核、歸檔。

4. 歸檔文件的索引檢索

提供完整的目錄，目錄中列出病人所有的電子病歷文件中存儲的主要標題性內容，并注明是電子歸檔還是紙張歸檔，以及紙張歸檔的種類、編號、順序及相關內容。

通過瀏覽歸檔的電子病歷文件，幫助檢查、修改或重新填寫所對應的索引內容，索引的更新需要授權，工作人員可以提交修改索引的申請，以幫助維護索引的正確性。

根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括: 病人ID、病人姓名、住院號、病人出生日期、住院科室、住院時間、出院科室、出院時間、主治醫(yī)生、出院診斷、手術名稱、應用耗材、治療操作名稱等重要內容。

5. 按權限分級的打印管理

提供歸檔電子病歷的打印功能，打印電子病歷受到嚴格的控制，除在系統(tǒng)中授權具有打印權限外，還必須驗證硬件密鑰才能實現(xiàn)打印操作。為了防止病歷瀏覽人員通過屏幕拷貝等方式打印電子病歷，提供瀏覽的電子病歷均帶有水印，只有具有打印權限并同時擁有硬件密鑰的人方能打印出不帶水印的電子病歷。

系統(tǒng)完整記錄了電子病歷的打印日志，提醒操作人員是首次打印還是第幾次打印。系統(tǒng)還記錄了電子病歷打印的內容和數(shù)量，記載紙張病歷的接收人，并將有關身份證件掃描存儲在歸檔服務器中。

對于傳統(tǒng)的歷史紙質病歷，二五一醫(yī)院采用縮微數(shù)碼處理技術，實現(xiàn)了病歷的徹底無紙化。由于二五一醫(yī)院于2007年實現(xiàn)了電子病歷的歸檔與無紙化存儲，不再產生新的紙質病歷，具備了一次性處理歷史紙質病歷的條件。

二五一醫(yī)院采用目前最先進的一機雙頭技術，在生成病歷縮微膠片的同時，產生數(shù)碼影像。這樣既保證了歷史病歷的合法性，也滿足了臨床醫(yī)、教、研方便快捷地調閱使用歷史病歷。因縮微膠片只占用極少量的空間，與傳統(tǒng)的紙質病歷占用大量的空間和維護成本相比，每年為醫(yī)院節(jié)省的費用相當可觀。

無紙化存儲成效顯著

1. 節(jié)約了人力、財力、物力成本

二五一醫(yī)院每年出院病人約4萬人次，如紙質存儲需要大量的紙張，還需不斷購置病歷架和不斷增加存儲病歷的房間。從全面實施電子病案存儲后，每份病歷的紙質部分平均減少約30余張A4紙，按出院90人/天計算，每天僅出院病歷一項便可節(jié)約紙張近3000張。從2007年實施電子病歷無紙化存儲，兩年多來我院已節(jié)約打印消耗超過100萬元。由于病案存儲占用的大量空間和維護費用也相當可觀，每年直接成本的降低可達150余萬元。

2. 優(yōu)化了病案管理職能

過去，病案室人員主要從事對紙質病案進行整理、裝訂、上架等復雜繁瑣的工作，部分有問題的病案可能會在手中過5次以上才能歸檔。目前，病案室人員只需整理少量的紙質部分，其余部分在網(wǎng)上進行查對即可，從而使病案室人員從單一的病案整理的工作逐漸解脫出來，將工作重點放在了對病案的內在質量管理上，人員數(shù)量也由過去的5人減少到現(xiàn)在的兩人。

3. 減輕了護理辦公文員的工作負荷

原來護理辦公文員需整理由醫(yī)生在醫(yī)療過程中陸續(xù)打印或書寫的醫(yī)療文書、病人的知情同意書，檢查、檢驗科室陸續(xù)送回的報告單，護理過程陸續(xù)產生的醫(yī)囑單、治療單、生命體征記錄單等，工作負荷極大，且容易產生差錯。病案電子化存儲后，護理辦公文員工作大量減輕，按每天節(jié)約護理辦公文員兩小時計算，全院36個護理病區(qū)可精簡近10個人。

4. 確保病案存儲媒質和信息的安全

紙張病案不僅需要一定的空間存放，而且病案以實物形式保存，存在一定的安全隱患，如火災、潮濕霉變等。病案電子化存儲后進行備份可以使病案實體發(fā)生根本的轉換，從而使其最大限度地保存下去; 另一方面也加強了病案信息的安全，防止信息的泄露、篡改和竊取。

5. 提高了出院病案三日歸檔率

醫(yī)護人員對病歷不再重復打印，從而減化了出院病案的歸檔流程，使出院病案三日歸檔率較前有了明顯的提高。實施前后同期相比，出院病案三日歸檔率從86.97%提高到96.66%，提高幅度比以往采取任何措施都明顯。

無紙化存儲的基本條件

1. 完整性

已知的各種病歷開發(fā)工具不能同時把文字、圖像、檢驗、電生理等資料整合到一起，不能解決病歷資料的完整性問題。病歷是病人的就醫(yī)記錄，包括如下四個部分: 一是醫(yī)務人員手寫，二是信息系統(tǒng)自動生成，三是自然信息，四是診療分析記錄。我們把以各類自身索引信息形成的不同電子記錄，在住院號主索引下以虛擬打印技術形成PDF文件，達到病歷資料完整的目的。

2. 及時準確性

對生命體征、電生理、病理、PACS、LIS、窺鏡等不同接口方式形成的記錄，均要求通過不同的軟件及時形成電子記錄; 對客觀檢查檢驗結果和病情演變分析，要求在規(guī)定的時間節(jié)點進行記錄，不管是自動生成抑或醫(yī)務人員書寫的診療分析記錄，均要求及時準確，才能經得起病人、醫(yī)院質控和法律的檢驗。

3. 不可抵賴性

手寫簽字庫技術和逐級提交后本級不能修改，以及過程病歷的實時公開等，已經使電子病歷無紙化存儲不再成為問題。采取對不合法打印顯示水印等技術，使非法終端和不具權限的用戶不能獲得清潔打印醫(yī)療文書，而且還有“加蓋醫(yī)療文書專用章才可作為法律依據(jù)”提示要求，使糾紛出現(xiàn)時只能有一個版本。