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電子病歷:信息化建設(shè)步伐中的利與弊
年初,北京市宣布,從今年1月起,市級財政將出資2900萬元,用5年時間完成全體居民電子病歷和居民健康檔案系統(tǒng)平臺的建設(shè)。電子病歷試點醫(yī)院包括北京大學人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、阜外醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院、大興區(qū)醫(yī)院等9家醫(yī)院。
這一決策的背景是,2010年10月起,衛(wèi)生部決定利用1年左右的時間在全國近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點工作。衛(wèi)生部領(lǐng)導亦在公開場合表示,建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng),是公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一??梢姡娮硬v的建設(shè)已被提到新醫(yī)改的核心議程,其進程為業(yè)內(nèi)人士所矚目。
根據(jù)2009年7月31日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于征求《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(征求意見稿)》中,對電子病歷的概念描述為是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄,是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
就在今年的2月14日,衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2011年全國醫(yī)療管理工作會議上,還專門強調(diào)了要推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè),加強醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。
電子病歷目標:提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理質(zhì)量
電子病歷指的是患者在醫(yī)院中接受的所有治療信息,如診斷、生化檢查、影像學檢查、手術(shù)治療、藥物、出院情況等,而非狹義的紙質(zhì)病歷的電子化。
“從我的角度理解,電子病歷不是單純把手寫的病歷電子化,其內(nèi)涵實質(zhì)上是把醫(yī)療行為用信息化手段,建立標準化的管理機制,以幫助醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理新的模式,促進醫(yī)療精細化管理。” 天壇醫(yī)院信息中心主任王韜表示,醫(yī)療行為作為醫(yī)生一種相當個性化的行為,沒有信息化手段之前很難進行管理?!耙郧爸荒芄芙Y(jié)果——即從結(jié)果進行分析評價,而電子病歷讓醫(yī)療行為更有章可循,把對結(jié)果的管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷^程的管理,從而保證醫(yī)療質(zhì)量?!?/P>
弊端也存在
在電話采訪過程中,謝醫(yī)生始終保持著對推廣電子病歷的樂觀態(tài)度,“雖然很多縣一級醫(yī)院由于種種原因還沒有推行電子病歷,但是隨著醫(yī)院信息化發(fā)展的需要,電子病歷終究會成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢?!?/P>
不過,電子病歷在推行的過程中,也出現(xiàn)種種問題。比如:電子病歷缺乏統(tǒng)一標準,導致各家醫(yī)院的系統(tǒng)無法兼容,患者只能在本院查閱信息,給轉(zhuǎn)院就診帶來一定麻煩;有的醫(yī)務(wù)人員在寫病歷的時候,只是簡單的“Ctrl+C(復制)和Ctrl+V(粘貼)”,往往會造成張冠李戴的現(xiàn)象出現(xiàn)。曾有人對某醫(yī)療機構(gòu)的190份電子病歷進行了分析,盡管醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)經(jīng)歷了電子病歷書寫訓練,但仍然存在著很多錯誤。其中,前后表述矛盾的占40%,時間填寫錯誤的占36%,錯別字占24%,書寫不規(guī)范的占22%,病情與實際不相符的占10%。
而讓很多醫(yī)生最擔心的是,如果病人所有的病歷內(nèi)容都是千篇一律的話,那就根本沒有參考價值了。
此外,電子病歷的具體規(guī)范、法律效力、安全性與保密性等問題也成為醫(yī)生與患者討論的熱點?!耙郧笆謱懙牟±绻薷?,就可以看出來,如果實行電子病歷,醫(yī)院是不是就可以不留一點痕跡地把病歷改頭換面了?一旦遇到糾紛的話,顯然是不利于患者的。
反觀國外對電子病歷的推行也并不是一帆風順。數(shù)據(jù)顯示:近3年來,美國全功能電子病歷投入使用的比例始終在12%~13%,醫(yī)生真正用電子處方的只有20%。
“新事物都會有一個循序漸進的過程,電子病歷也一樣?!敝x醫(yī)生期待著能早日在自己的工作中用到電子病歷系統(tǒng)。
不僅僅只是電腦寫病歷
“方便、快捷”是電子病歷帶給謝醫(yī)生的最大感觸。他現(xiàn)在所在的江蘇省連云港市贛榆縣某醫(yī)院并沒有推行電子病歷,而他的感受完全來自于在連云港市某醫(yī)院的進修經(jīng)歷?!敖K于有一種從煩瑣、僵化的病例程式化書寫中擺脫出來的感覺”。
一份完整詳實的病例不僅記錄著患者的病情、治療以及轉(zhuǎn)診等情況,同時也承載著醫(yī)生自我保護的屬性。而現(xiàn)實中的手寫病歷耗費著醫(yī)生的大量時間,據(jù)一次專項調(diào)查顯示:現(xiàn)在醫(yī)生寫病歷占用的上班時間普遍高于50%。
從2000年左右在我國逐步興起至今,電子病歷作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分正成為一種趨勢。衛(wèi)生部自去年10月開始,已經(jīng)在北京、貴州等22個省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點工作,以探索建立適合中國國情的電子病歷系統(tǒng)。
電子病歷并不只是電腦寫病歷,中國醫(yī)學科學院腫瘤研究所計算機醫(yī)學應(yīng)用研究室研究員曹德賢認為,它需要具備兩個基本的屬性:其一,要覆蓋整個人的健康記錄,包括病史、體檢記錄甚至從小兒開始的計劃免疫記錄;第二,要能在網(wǎng)上作傳輸,記錄本身可以相互操作和共享。
“也許未來患者到醫(yī)院看病,只需一張卡就可以暢通無阻了?!敝x醫(yī)生說。
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