淺談醫(yī)院科室全成本核算管理

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建立科室成本管控體系不僅是新醫(yī)改新制度政策的宏觀方向，是加強(qiáng)醫(yī)院管理科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化的基礎(chǔ)，更是醫(yī)院發(fā)展的重要手段之一。

強(qiáng)化管控分析成本范疇內(nèi)涵

管理成本是為了完成特定的成本管理目的，如成本預(yù)測、成本決策、成本計劃、成本控制、成本分析和成本考核等，提供有用的成本管理信息。它是在充分動員和組織全體人員，在保證質(zhì)量的前提下，對整個運(yùn)營過程的各個環(huán)節(jié)要求科學(xué)合理的管理，力求以最少的耗費(fèi)取得最大的經(jīng)營效果，它要求系統(tǒng)而全面、科學(xué)和合理。它對于促進(jìn)增產(chǎn)節(jié)支、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算、改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高整體成本管理水平意義重大。這包括可控成本與不可控成本，以及變動成本和固定成本。區(qū)分成本的可控與不可控，目的是為了區(qū)分成本責(zé)任，成本責(zé)任中心只對自己可以控制的成本負(fù)責(zé)，不可控成本不應(yīng)成為業(yè)績考核的內(nèi)容。如衛(wèi)生材料耗用、水電燃?xì)獾裙弥С鍪强剖铱煽爻杀?，人力成本、房屋成本等則是科室不可控成本。

明確責(zé)任劃分成本管控中心

責(zé)任成本是以具體的責(zé)任部門為對象，以其承擔(dān)的責(zé)任為范圍所歸集的成本，也就是責(zé)任單位當(dāng)期發(fā)生的可控成本之和。責(zé)任成本是按照誰負(fù)責(zé)誰承擔(dān)的原則，通過將責(zé)任成本與標(biāo)準(zhǔn)成本或目標(biāo)成本進(jìn)行比較，確定成本管理、控制的任務(wù)。

根據(jù)責(zé)任成本管理目的不同，可將醫(yī)院責(zé)任部門劃分為利潤中心、準(zhǔn)利潤中心、準(zhǔn)成本中心、成本中心。在全成本核算系統(tǒng)中，可以計算出臨床服務(wù)類科室的收入、成本及結(jié)余情況，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對本部門的業(yè)務(wù)量、收入和成本進(jìn)行合理預(yù)測、控制，因此該類科室應(yīng)作為利潤中心控制。

醫(yī)療技術(shù)類科室雖有執(zhí)行收入，但其業(yè)務(wù)量是被動的，管控的關(guān)鍵是服務(wù)效率、服務(wù)能力，可作為準(zhǔn)利潤中心控制。

醫(yī)療輔助類科室不實(shí)現(xiàn)收入，但工作量的多少與當(dāng)期醫(yī)療服務(wù)量密切相關(guān)，成本管控的關(guān)鍵是單位服務(wù)成本。如洗衣房應(yīng)對洗衣單價而不是對總費(fèi)用負(fù)責(zé)，總費(fèi)用在一定程度上取決于所洗衣物的重量。

行政后勤類科室不產(chǎn)生收入，沒有易計量的工作流程，但對本部門的成本發(fā)生具有較大的控制權(quán)，可被視為成本中心。如院辦目標(biāo)成本的測算應(yīng)建立在科學(xué)工作計劃、零基預(yù)算的基礎(chǔ)上。

確定目標(biāo)設(shè)計成本管控指標(biāo)

科室成本管控指標(biāo)設(shè)計的原則包括全面性、重要性、收支配比、因地制宜和SMART原則（具體化、可度量、可實(shí)現(xiàn)性、相關(guān)性、時間要求）等。

臨床、醫(yī)技類科室是直接為患者提供服務(wù)的部門，是醫(yī)院的主要創(chuàng)收科室，在醫(yī)院中起到了主要作用，自然在成本消耗上也占據(jù)較大的比重，所以要重點(diǎn)關(guān)注。

醫(yī)輔、行管類科室雖然沒有直接為患者服務(wù)，但間接參與了為患者服務(wù)的過程，其服務(wù)的價值通過直接科室的服務(wù)得以體現(xiàn)，成本分?jǐn)偟街苯涌剖疑希罱K通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)得到補(bǔ)償。

醫(yī)輔科室、行政后勤科室成本，占醫(yī)院總成本25%左右。

過程監(jiān)控建立成本管控流程

醫(yī)院要統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，健全組織機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)，合理劃分成本核算單元，確定及規(guī)范業(yè)務(wù)流程，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保以醫(yī)院成本控制為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)與運(yùn)營管理控制體系。成本控制應(yīng)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，成立由各級分管部門負(fù)責(zé)人為成員的成本控制領(lǐng)導(dǎo)小組，建立以財務(wù)部門為中心、成本會計人員具體負(fù)責(zé)、相關(guān)部門進(jìn)行協(xié)作的工作運(yùn)行機(jī)制。財務(wù)部門負(fù)責(zé)成本管理的主體作用，各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和行政科室履行成本控制的職責(zé)，按照“全員參與”原則，將指標(biāo)分解落實(shí)到各部門、各崗位人員共同實(shí)施。全面成本管控流程包括成本目標(biāo)制定、成本審批、成本執(zhí)行控制、成本分析、成本反饋考核等環(huán)節(jié)。

成本目標(biāo)制定：首先要做好成本資料和數(shù)據(jù)的搜集工作，利用信息化管理系統(tǒng)和手段，歸集整理好科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以便更好地進(jìn)行分析、決策，為成本目標(biāo)的制定提供客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)支撐。從而逐步建立本醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)成本庫，包括定員標(biāo)準(zhǔn)成本、定次標(biāo)準(zhǔn)成本、定額標(biāo)準(zhǔn)成本等，如本地、外埠、國外人均培訓(xùn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

科室成本目標(biāo)是根據(jù)科室匯集的歷史數(shù)據(jù)以及新一年度的業(yè)務(wù)發(fā)展方向、范圍來制定的目標(biāo)數(shù)據(jù)。通常是以業(yè)務(wù)量預(yù)計和人均收費(fèi)水平為基礎(chǔ)來制定的，包括固定成本測算和變動成本估算。以“萬元醫(yī)療收入基本運(yùn)行及衛(wèi)生材料支出”指標(biāo)分解為例，假設(shè)甲醫(yī)院眼科3月的累計醫(yī)療收入為140 815 338元，累計衛(wèi)生材料支出為45 395 428元。首先可以根據(jù)基數(shù)法計算，萬元醫(yī)療收入基本運(yùn)行及衛(wèi)生材料支出=（本年累計衛(wèi)生材料支出/本年累計醫(yī)療收入）×10 000=3224。根據(jù)醫(yī)管局績效考核指標(biāo)要求，此項(xiàng)控制應(yīng)在去年指標(biāo)的95%以內(nèi)。去年指標(biāo)值×95%為3727，則可得出符合醫(yī)管局考核指標(biāo)，為合格，再根據(jù)具體級別進(jìn)行考核打分。

成本審批：成本的審批要符合合法性、合理性、完整性、相關(guān)性等原則，如有不合理情況發(fā)生，調(diào)整相應(yīng)成本再進(jìn)行審批下達(dá)。下達(dá)成本管控的目標(biāo)有年度指標(biāo)和月度指標(biāo)之分。類似于醫(yī)療收入完成率，考核各科室一年度的收入完成情況，因此采用年度指標(biāo)考核法。類似于成本控制率可作為月度考核指標(biāo)，根據(jù)去年同期的成本數(shù)據(jù)以及本期的發(fā)生數(shù)據(jù)作累計分析，計算出成本控制率以進(jìn)行月度考核。同時，定期以書面形式在院級中層會議上下達(dá)科室績效指標(biāo)考核結(jié)果，為科室發(fā)展決策提供數(shù)據(jù)和指標(biāo)。

成本執(zhí)行控制：科室成本的控制流程根據(jù)階段可分為事前控制、事中控制、事后控制。事前控制是成本的預(yù)算、決策和計劃。措施分為院級預(yù)算和科級預(yù)算，根據(jù)不同方面的預(yù)算控制指標(biāo)，與責(zé)任科室、責(zé)任人簽訂《目標(biāo)任務(wù)責(zé)任書》，并進(jìn)行溝通，制定本科室的成本控制計劃。事中控制要根據(jù)具體運(yùn)行的指標(biāo)進(jìn)行考量，召開小組會議討論、下達(dá)相關(guān)指標(biāo)和完成情況，及時關(guān)注成本增減變化，適時調(diào)整。事后控制要各責(zé)任科室根據(jù)本科室成本控制情況進(jìn)行分析整改，對未完成指標(biāo)進(jìn)行重新考量，及時調(diào)整科室運(yùn)營，同時根據(jù)指標(biāo)考核情況納入績效考評體系進(jìn)行考核打分。

根據(jù)方式環(huán)節(jié)，可分為過程控制、期間控制、信息化平臺控制。過程控制即在成本發(fā)生的整個過程中進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不合理問題所在，及時調(diào)整控制。期間控制是針對每個考核期間和業(yè)務(wù)發(fā)生期間，通過對比等方法進(jìn)行分析，如果指標(biāo)的完成控制情況在不合理范圍內(nèi)，要及時調(diào)整。信息化平臺控制是對各個部門應(yīng)盡職責(zé)的考量，如信息部門要負(fù)責(zé)醫(yī)院的收入數(shù)據(jù)匯總，人事部門對人員成本信息進(jìn)行采集，物資部門負(fù)責(zé)科室領(lǐng)用消耗情況，設(shè)備部門要負(fù)責(zé)科室設(shè)備維修、申購等環(huán)節(jié)。總之，各責(zé)任科室根據(jù)本科室的具體職責(zé)范疇進(jìn)行適當(dāng)控制，以促進(jìn)醫(yī)院整體的有效運(yùn)行。

對于臨床、醫(yī)技科室的成本控制，主要采取的措施有：大型單臺設(shè)備的購買論證及使用情況分析，人均手術(shù)臺次增長及手術(shù)分級控制，物耗領(lǐng)用的動態(tài)監(jiān)控，科室欠費(fèi)情況控制，縮短患者住院天數(shù)，合理的科室人員結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)，年度績效考核指標(biāo)的下達(dá)等。

對于醫(yī)輔、行政管理科室，成本控制主要采取的措施有：辦公用品、交通費(fèi)用等的定額控制；部分醫(yī)輔科室的成本核算情況，如成本變動率等；降低庫存物資的儲備天數(shù)；通用辦公設(shè)備及試教設(shè)備的統(tǒng)一集中管理和使用流程；公用支出（如水、電、天燃?xì)獾龋┠茉春挠玫亩~管理；科室人員明確崗位職責(zé)、分工等。

成本分析：成本分析可根據(jù)不同的目標(biāo)，采用不同的方法進(jìn)行分析。醫(yī)院成本分析從層次上可分為醫(yī)院總體成本狀況分析和科室成本狀況分析。醫(yī)院總體成本狀況分析主要是對醫(yī)院收入、成本分析、藥品比例的分析、次均費(fèi)用分析、增減趨勢分析，采用對期間的比較、收入、成本結(jié)構(gòu)的組成、占比等分析方法進(jìn)行說明?？剖页杀緺顩r分析主要是對診次床日、科室成本構(gòu)成、科室收支、科室成本差異、科室成本分?jǐn)偟冗M(jìn)行分析。

成本目標(biāo)一旦制定，原則上不得隨意調(diào)整。但當(dāng)醫(yī)院發(fā)展計劃有較大調(diào)整，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增減成本、對成本執(zhí)行影響較大時，應(yīng)當(dāng)積極按照規(guī)定程序提出調(diào)整。

成本反饋考核：成本反饋分為書面和口頭兩種方式。書面方式是設(shè)計適合本院的“科室月度成本監(jiān)控反饋表”：第一部分是總體情況表以及該科室和全院的指標(biāo)對照情況；第二部分列示具體數(shù)據(jù)和圖表，應(yīng)按門診、住院工作量使用趨勢、比較（和去年同期、上月、年初預(yù)計目標(biāo)）、結(jié)構(gòu)、本量利分析方法顯示?？陬^方式是指醫(yī)院科室的績效考核指標(biāo)結(jié)果要定期公布，積極與科室進(jìn)行溝通，對各責(zé)任科室進(jìn)行管理能力的培訓(xùn)和指標(biāo)情況的分析，不斷增強(qiáng)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人和職工的成本意識，協(xié)助不斷完善科室內(nèi)部運(yùn)營，對收支情況不配比或出現(xiàn)指標(biāo)嚴(yán)重不合理的情況進(jìn)行分析反饋，及時得到解決。

需要注意的是，財務(wù)處在推動科室成本管控工作時，應(yīng)力求做到“到位而不越位”：定期準(zhǔn)確地進(jìn)行成本分析反饋，做到有程序、有結(jié)果、有對策，對成本管控起到?jīng)Q策支持作用，但不直接管理科室的成本，只提供考核結(jié)果、分析報告及建議。各部門應(yīng)明確責(zé)任，做到各司其職，不越權(quán)管理。

科室全成本核算實(shí)現(xiàn)了對各項(xiàng)成本消耗的詳細(xì)控制以及資源優(yōu)化配置、投入產(chǎn)出的詳細(xì)分析，同時實(shí)現(xiàn)了對各科室真實(shí)經(jīng)營狀況的了解，為科學(xué)編制預(yù)算計劃、跟蹤預(yù)算執(zhí)行提供現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的績效考評體系提供考評依據(jù)，從而貫穿成本核算、分析、控制、預(yù)測、計劃及成本考核的全過程。