醫(yī)院病案管理與改進策略的創(chuàng)新

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由于病案是一種數(shù)據(jù)型的文件，對于日后其他的病例治療可能有一定的建議性作用，因此病案管理的重要性不容小覷。這項工作已成為老百姓關(guān)注的話題之一。然而，從2002 年開始，病案管理才開始真正引起醫(yī)院的注意和重視，對于病案的形成、合理保管和利用才真正開始步入正規(guī)化道路。但是在實際工作中，還是容易出現(xiàn)一些問題。

一、醫(yī)院病案管理的重要性和特殊性

在探討醫(yī)院病案管理工作中存在的問題之前，要先了解這項工作的重要性和特殊性。

（一）病案管理的重要性

其重要性可以歸納為以下幾點：第一，病案有助于解決醫(yī)療糾紛。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案可以作為一種主要依據(jù)來進行司法鑒定，在法庭上，病案也是一種相當(dāng)有說服力的證據(jù)文本，可以作為一種在法律上具有效力的證據(jù)材料，根據(jù)病案記載的內(nèi)容，法院會如實進行判決。所以，病案的內(nèi)容是十分重要的，這關(guān)系到醫(yī)療糾紛的責(zé)任認定問題。第二，病案有助于醫(yī)療保險的實施。病案是一種數(shù)據(jù)型的文件，根據(jù)這一文件，一些保險公司可以做出分析，繪制相關(guān)圖表，來確定保額等相關(guān)工作。我國現(xiàn)在的保險機構(gòu)完全依靠著病案作為其依據(jù)，在賠付醫(yī)療保險的時候會首先去檢查醫(yī)院所開具的處方清單以及收費清單。第三，病案有助于法律的監(jiān)督與保障。病歷是患者在醫(yī)院進行治療的全部過程的紀錄，不僅具有法律效力，更具有科學(xué)研究的意義。這種記錄是無法事后篡改和彌補的，必須是最真實的記錄，對于仲裁醫(yī)療事故責(zé)任認定具有很高的法律效力。第四，病案管理有助于提高醫(yī)療水平。病案是一種非常重要的信息，可以為科研、醫(yī)療等工作提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)進行研究，作為一種提高醫(yī)療質(zhì)量的手段和依據(jù)。根據(jù)病歷的記錄，醫(yī)院可以為患者進行行之有效的后續(xù)治療。

（二）病案管理的特殊性

病案管理工作實質(zhì)上是一種檔案保存工作，但是與其他檔案保存工作相比較，病案的管理有以下一些不同的特點：第一，增加速度快。病案不同于其他檔案，其增加速度是伴隨著醫(yī)院病人數(shù)量的增加而進行相應(yīng)的增長。每所醫(yī)院每天救治的病人數(shù)目非常之多，這就注定了病案的管理是一項相對繁重的工作。第二，保存時間長。病案不僅是一種檔案，還可以當(dāng)做是一種數(shù)據(jù)，一種經(jīng)驗，這些對于日后出現(xiàn)相似病例時的救治有很大的幫助和影響。從這一點上來說，病案檔案需要進行長時間的管理。第三，參與人員多。在醫(yī)院中，一般沒有完全進行病案管理的專職人員，更多的是醫(yī)生和護士來分擔(dān)這項工作。所以這項工作經(jīng)常有很多人經(jīng)手，并且在開放性的工作環(huán)境中形成病歷，會由于書寫不認真而導(dǎo)致差錯。第四，利用率高。不得不說，病案的利用率很高。首先，病案能夠反映出一所醫(yī)院的實際醫(yī)療水平的高低，其次，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病案就會作為一種無聲的證據(jù)迅速成為關(guān)注的焦點。所以病案的借閱環(huán)境也十分復(fù)雜。在這些過程中，一旦出現(xiàn)不認真不負責(zé)的態(tài)度，就很有可能要承擔(dān)法律責(zé)任。

二、醫(yī)院病案管理所存在的問題

（一）人員責(zé)任意識不強

醫(yī)務(wù)人員對于病案管理工作的責(zé)任意識不強，也是很重要的問題之一。由于病案是具有法律效力的一種文本，隨意地更改、丟棄都會觸犯相應(yīng)的法律法規(guī)。但是相當(dāng)一部分醫(yī)療人員并不了解這種情況，也不了解自己所肩負的法律責(zé)任，所以病案管理工作并未引起工作人員的重視。部分人員對于病案的管理以及病案的質(zhì)量問題意識淡薄，不以為然，在病案創(chuàng)設(shè)初期就沒有得到應(yīng)有的重視，隨意涂寫、更改，記錄不及時，內(nèi)容不完整，出現(xiàn)各種紕漏，這些問題一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，都會影響醫(yī)院在糾紛之中的司法鑒定。還有一些醫(yī)療人員在進行病例的記錄時太過于主觀，無法根據(jù)客觀事實進行客觀、真實、完整的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容與事實不符合，這種病案是沒有任何意義的，也嚴重影響了病案的質(zhì)量。

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，管理人員的不足日益凸顯，一些“兼職”管理病案的人員也應(yīng)接不暇，無法真正全身心地投入病案管理工作之中，更無暇顧及病案信息的開發(fā)和利用。其次，從事病案管理工作的人員一般都是非專業(yè)的，并且，在一些基礎(chǔ)設(shè)施、人員配備較差的醫(yī)院中，病案管理的工作一般交由醫(yī)生或者護士進行管理，導(dǎo)致了管理的混亂?；蛘?，醫(yī)院會聘用一些年齡比較大的退休人員進行病案的管理工作，這樣的管理人員無法勝任工作，因為病案管理工作需要很高的嚴謹度和精確度，而相關(guān)的專業(yè)人士又十分匱乏，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，他們的管理工作缺乏一種系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展，也導(dǎo)致病案不能被很好地管理。

（二）病案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生

病案的遺失現(xiàn)象的出現(xiàn)很大一部分原因是由于病案借閱系統(tǒng)不合理。有的醫(yī)生因為某些原因需要進行病案借閱時，經(jīng)常讓年輕的實習(xí)醫(yī)生或者進修醫(yī)生去病案室進行借用，甚至要求病人本人或者患者家屬進行借閱。這些人不能很好地了解病案的重要性，造成隨意亂放的現(xiàn)象，容易導(dǎo)致病案的丟失。還有，一些病人在出院的時候強制性取走病歷，或者是醫(yī)生在進行單位科室調(diào)動的時候，已經(jīng)借閱的病案無法如數(shù)歸還，這些都會導(dǎo)致病案的部分丟失或者全部丟失，增加病案管理工作的難度。

三、病案管理工作改進策略

醫(yī)院的病案管理工作意義不言而喻，針對做好醫(yī)院病案管理，也要堅持科學(xué)發(fā)展觀。要提高醫(yī)院病案管理工作的水平，需要從以下幾個方面著手。

（一）加強管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理人員不能隨意進行選擇，也不能要求一些醫(yī)護人員進行“兼職”，而是需要專職的管理人員進行管理。因為這項工作不僅是一項單純的保管工作，更多的是要求將新技術(shù)應(yīng)用于管理階段，使之行之有效，并且能夠提升病案管理的水平。所以，病案管理人員需要掌握比較全面的醫(yī)療知識、管理學(xué)知識，并且有較高的電子計算機水平和素養(yǎng)。其次，病案管理人員要有比較理性的頭腦，針對各種不同的病患所生成的病案進行資料的匯編和整理，最終達到對于病案資源的有效開發(fā)和利用的目的。所以，管理人員的素質(zhì)是病案管理工作很重要的一方面。

（二）規(guī)范病案管理的過程

針對病案管理工作，醫(yī)院要出臺一些相應(yīng)的制度和規(guī)章進行約束。由于病案具有一定的法律效力，病案的篡改、遺失都會導(dǎo)致相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，所以醫(yī)院要針對這些內(nèi)容對工作人員進行一些培訓(xùn)和教育，讓其認識到病案管理工作的重要性。在管理過程中，必須要制訂出一套合理的管理方法，要細致入微到具體的程序和管理辦法，做到有法可依，有章可循，并且要配設(shè)相關(guān)的責(zé)任人，一旦出現(xiàn)問題，要層層問責(zé)。

在集中管理的統(tǒng)一下強化源頭管理，切實抓好病案的源頭管理，才能保證高質(zhì)量的病案管理。一旦發(fā)現(xiàn)缺陷一定要及時上報，上級部門要高度重視，并加以改進，不能一拖再拖。

在管理過程中，可以注重一些新方法，比如用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)手寫病歷。計算機網(wǎng)絡(luò)可以進行網(wǎng)絡(luò)共享，在計算機上可以進行高密度的運算以及長時間的保存，對于病案管理工作有利無弊。