分級護理制度實施中的問題與建議

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但筆者通過對100余家醫(yī)院和數(shù)百名護理人員的走訪調查及自身實踐，認為在分級護理制度實施過程中，由于確定護理級別的主體為醫(yī)生，分級依據(jù)為病情，實施者為護士，內容和要求傾向于對護士行為的約束和規(guī)范，同時還作為護理收費的一項重要依據(jù)，因此，在臨床實踐中出現(xiàn)了不少問題。隨著護理工作范圍的擴大，患者及家屬維權意識的提高，分級護理中存在的問題將不同程度地影響護理工作質量，制約護 理學科的發(fā)展，不利于護患雙方合法權益的保障。分級護理制度需要改革與完善。

　　問題

　　1.護理級別與患者實際需求不符。分級護理制度規(guī)定，由醫(yī)生根據(jù)病情輕重緩急來決定患者采用何種護理級別，然后由護士具體執(zhí)行相應的護理措施，分級護理成了臨床一個基本醫(yī)囑。由于我國目前對臨床醫(yī)生沒有進行系統(tǒng)的護理專業(yè)知識培訓，分級護理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據(jù)，醫(yī)生不能很好地界定特別護理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理,往往根據(jù)主觀感覺或經驗確定護理級別，隨意性較大。如對許多生活能完全自理的血液病患者，除了需要加強觀察并發(fā)癥外，護理上沒有更多的要求，而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險性開具級別很高的Ⅰ級護理；反之，對實際上護理要求很高而病情又很穩(wěn)定的癱瘓等患者，醫(yī)生往往開具級別很低的Ⅲ級護理。由于確定者的錯位，導致部分醫(yī)囑上的護理級別與患者的實際需求相差較大。

　　2.分級護理不當易引發(fā)糾紛。由于部分護理級別與患者實際需求存在差距，某些要求又規(guī)定得過細（如幾分鐘必須巡視患者1次），一些維權意識較高的患者，對照護理要求，認為沒有得到相應的護理服務，護理工作未按規(guī)定執(zhí)行， 而據(jù)此收費更不合理，由此而引發(fā)糾紛。近年來，筆者每年都接觸到此類投訴和糾紛，其中典型案例是某醫(yī)院醫(yī)生為一位上消化道出血患者開具了Ⅰ級護理，在患者病情穩(wěn)定且生活能完全自理后亦未及時更改醫(yī)囑，患者住院期間不慎意外摔倒造成損傷，以護士未按規(guī)定時間巡視、未得到相應護理為由提起 法律 訴訟，要求醫(yī)院支付巨額賠償。為滿足患者需求及適應當前形勢，有些醫(yī)院開展護理級別公示制,向社會公示各級別常規(guī)要求，由患者、社會共同監(jiān)督和評價護理質量，進一步規(guī)范護理行為。然而由于分級護理的隨意性和主觀性較大，醫(yī)護人員對其界定又存在很大差異，筆者認為糾紛很難避免。

　　3.分級護理不當影響護理工作嚴謹性。本次調查未對分級護理不當與護理質量的關系進行相關性研究，但在調查中約90%的護理人員反映，由于護理級別與患者實際護理需求的不一致，一方面護士據(jù)此進行護理難以滿足部分患者的真正需求，另一方面又使護士覺得對部分生活自理能力強的患者實施相應護理沒有實際意義，對不按相應護理級別護理司空見慣，對確需按規(guī)定執(zhí)行的護理也敷衍了事，產生麻痹思想，對巡視間隔時間、病情觀察、活動范圍的限制等一些必要的護理措施未引起足夠重視，使護士產生一種不嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，很有可能造成護理質量滑坡，患者意外事故發(fā)生。

　　4.分級護理要求過于死板造成人力資源浪費。我國的護理人力資源十分緊張，遠未達到衛(wèi)生部1978年出臺的標準，浙江省2001年調查縣及縣以上醫(yī)院床護比例最低1.000∶0.385,最高1.000∶0.548[5].如何使有限的護理人力資源發(fā)揮最大的效益，是護理管理者一直在探索的課題，而分級護理中過于死板的護理要求浪費了大量的護理人力資源。如Ⅰ級護理要求每15~30 min巡視1次。實際上，同樣是Ⅰ級護理患者，有的需要嚴密觀察病情，巡視的時間還應更短；而有的需要集中整塊時間的護理，不是蜻蜓點水式的按時巡視。浙江省許多醫(yī)院為了落實制度，避免糾紛，利于舉證，采取掛床頭卡簽名等辦法督促護士按時巡視，值得肯定，但同時也浪費了大量的人力，且并不能真正滿足患者需求。Ⅰ級護理患者是否都需要15~30 min巡視1次，在目前護理人力緊張的情況下，值得探討。

　　5.根據(jù)護理級別收取護理費不甚合理。各地物價部門明確規(guī)定了分級護理的內容及價格，如浙江省規(guī)定Ⅰ級護理6元/d、Ⅱ級護理4元/d、Ⅲ級護理2元/d.由于上述的各護理級別與護士付出的勞動不一定對等，同一護理級別患者得到的護理服務亦有很大差距，根據(jù)護理級別收取高低不同的護理費顯然不甚合理。

　　6.分級護理內容不夠完善。隨著護理學科的發(fā)展， 現(xiàn)代 護理理論如心理護理、健康 教育 、社會支持等不斷注入到護理實踐之中，目前分級護理內容尚局限于疾病護理和生活護理，顯然不夠完善。
 

建議

　　1.病情觀察級別和護理級別分別開具。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別，對護士提出要求，規(guī)定多少時間巡視病房1次，多少時間測生命體征1次，及護理記錄頻率。由護士長或責任護士根據(jù)患者日常生活自理能力（ADL）分級，結合病情、心理等綜合因素確定護理級別，規(guī)定護理內容，使護理更有針對性，同時體現(xiàn)護理工作的主動性。

　　2.將ADL作為確定護理級別的主要依據(jù)。ADL是指人們日常照料自己的衣食住行，保持個人衛(wèi)生清潔和進行獨立活動的基本能力。內容包括：運動、自理、交流等。ADL評定建議按Barthel指數(shù)評定法，該量表簡單、可信度高，為常用的標準化日常生活自理能力評定量表。Barthel指數(shù)評分結果，分為4個等級。Ⅰ級：100~60分，生活基本自理；Ⅱ級：60~40分，中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級：40~20分，重度功能障礙，生活依賴明顯；Ⅳ級：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。研究表明[7],不同ADL等級患者的護理時間呈遞進關系，差異有顯著性，根據(jù)ADL等級 計算 護理工作量有很好的代表性和可行性，具有正確、客觀、簡單方便等優(yōu)點。因此，根據(jù)ADL分級制訂護理級別及相應的基礎護理、生活護理標準，具有可行性和可操作性。

　　3.綜合病情觀察級別和護理分級進行收費。以不同等級護理服務工作量為依據(jù)，綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準，合理收費，減少不必要的醫(yī)患糾紛，公平保證患者、 醫(yī)院 、護士的利益。

　　4.借鑒香港醫(yī)院的分級護理方法。醫(yī)院去年專門實地了解了香港部分醫(yī)院的分級護理情況。香港的護理級別分四級，Ⅰ級護理要求最低，Ⅳ級護理要求最高，護理級別由護士確定，護理標準比較客觀、詳盡，涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容，原則性和操作性均強，既有利于保證護理質量，又避免引起護患糾紛，值得我們借簽。