打造醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的全新模式

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　　什么叫質(zhì)量？其實(shí)很清楚，我們自己看和大家看，對(duì)于質(zhì)量的看法是不一樣的，其實(shí)質(zhì)量最終來講是服務(wù)對(duì)象對(duì)所提供的服務(wù)的接受程度和服務(wù)結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)。并不是手術(shù)做好了質(zhì)量就高，是對(duì)服務(wù)結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)的因素中有自覺性，包括你所使用人員的素質(zhì)水平如何與制度保障問題，當(dāng)然外部和內(nèi)部因素是有很大差別的。

　　評(píng)價(jià)我們的質(zhì)量應(yīng)該看它的及時(shí)性、安全性和有效性。比如一個(gè)重病號(hào)到這兒來，多長(zhǎng)時(shí)間之內(nèi)使他得到治療？剛剛講到一個(gè)問題，禮拜五晚上有人把我找到醫(yī)院里，說有一個(gè)重病號(hào)。結(jié)果我一看，急診室已經(jīng)診斷了，是重癥胰腺炎，結(jié)果這個(gè)重癥胰腺炎到我們這兒來之前已經(jīng)待了三天，已經(jīng)變成了SARS.這就是之前的醫(yī)院沒有對(duì)他采取好的治療。

　　最近報(bào)告了許多關(guān)于乳房假體的問題，做了乳房假體之后下垂或使皮膚潰爛等等，換句話說，這就是技術(shù)規(guī)范的問題。當(dāng)然在質(zhì)量方面，我們的自我評(píng)價(jià)和自我控制，這是每一個(gè)醫(yī)院的院長(zhǎng)和行政管理人員都應(yīng)該關(guān)心的問題。

　　如何看待質(zhì)量？不同的人的看法是不一樣的，過去我們所做的質(zhì)量評(píng)價(jià)往往是從局部，比如說手術(shù)做得好不好，但實(shí)際上我們所看到的只是局部，就像瞎子摸象一樣，究竟是大還是??？感覺到的情況究竟是什么樣的，在中國(guó)的質(zhì)量管理當(dāng)中很少涉及到綜合的評(píng)價(jià)。實(shí)際上質(zhì)量問題是一個(gè)完整的綜合情況，而不是像我們過去傳統(tǒng)質(zhì)量管理當(dāng)中只是講到手術(shù)漂亮不漂亮，傷口感染率等等。有許多問題，從病人的角度來看，病人對(duì)質(zhì)量的看法，有安全性問題，有效性問題，是不是以病人為中心，還有時(shí)間性、還有性價(jià)比。

　　在醫(yī)院評(píng)估和檢察當(dāng)中，就是站在這幾個(gè)方面。安全，你的方法如果不安全，沒有任何一個(gè)病人是為了到死才到醫(yī)院來。你的方法有效，而且你的一切措施要圍繞病人來做，不是讓病人適應(yīng)你，而是你適應(yīng)病人。對(duì)任何制度來講也是如此，如果我們的制度是為了方便自己而不是方便病人，這個(gè)制度不會(huì)長(zhǎng)久。當(dāng)然我們所有的制度對(duì)病人也有一些約束性。為什么？因?yàn)槿绻麑?duì)一個(gè)病人沒有約束性，對(duì)其他的病人就會(huì)造成危害，所以我們是對(duì)公眾的，這個(gè)所謂病人的中心性應(yīng)該是對(duì)所有的病人。

　　另外一個(gè)問題是性價(jià)比的問題，現(xiàn)在都在反映“看病難、看病貴”,其實(shí)老百姓忽略的一個(gè)最大的問題是我們服務(wù)的問題。去年在中美產(chǎn)業(yè)會(huì)上有人提這樣的問題“李院長(zhǎng)你能不能說一下，為什么現(xiàn)在看病越來越貴？”我說看病貴的問題是一個(gè)復(fù)雜的問題，絕不是醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴膯栴}。實(shí)際上我認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)一個(gè)最主要的因素在于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展?？茖W(xué)技術(shù)越發(fā)展，看病的費(fèi)用越貴。

　　為什么？舉一個(gè)例子，就像是心肌梗塞，七十年代初我在做住院大夫的時(shí)候，那時(shí)候?qū)π募」Ｈ奶幚韺?shí)際很簡(jiǎn)單，病人來了之后要絕對(duì)臥床，要看他有沒有心源性休克，有沒有心率紊亂，有沒有心率衰竭三大合并癥，如果都沒有，然后讓病人臥床一個(gè)月之后，一定要保持病人大便非常通暢，之后就可以出院了。但這樣的結(jié)果是什么呢？很多病人有合并癥死亡了。另外有很多人急性期過去以后，但由于梗塞面積的增大，使心肌的收縮率受到影響而發(fā)生慢性心率衰竭，對(duì)以后的生活質(zhì)量受到影響。而現(xiàn)在的情況可以做支架，做了支架之后心肌供血能夠再建，使病人的情況恢復(fù)。這當(dāng)中就一定會(huì)有價(jià)格的問題。

　　但價(jià)格的問題之后我覺得最主要的問題是需要和不需要，如果這種病是需要治療，而且是合理情況下的價(jià)格升高本身是應(yīng)該接受的。如果不需要治療，比如本來不可以做支架病人就可以過來，你非要給他做支架，本來做一個(gè)支架你給他做四個(gè)或五個(gè)支架，本來病人做的支架超過一定數(shù)量之后應(yīng)該做搭橋，你沒有選擇搭橋而選擇支架這就是不對(duì)的。

　　我們同樣可以看到，隨著現(xiàn)在中國(guó)老百姓生活水平的提高，主要是老百姓文化修養(yǎng)的提高、文化素質(zhì)的提高之后對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的概念也發(fā)生了一些變遷。這是前幾年統(tǒng)計(jì)的，說杭州市的市民看病在乎什么？第一點(diǎn)，就是醫(yī)療技術(shù)。有53.1%的人回答：醫(yī)療技術(shù)好就是質(zhì)量高。不管進(jìn)入醫(yī)院有多難，要等多長(zhǎng)時(shí)間，或大夫的態(tài)度多么不好，環(huán)境多么不好，我不在乎，我只在乎醫(yī)療技術(shù)。

　　這樣的人只占到53.1%;便捷，老百姓要求方便，看病來了之后等的時(shí)間短、交費(fèi)時(shí)間短等等情況，41.6%;有人說了，我到醫(yī)院來看病，病不但沒看好反倒惹一肚子氣，這樣就覺得不好，也就是說有將近30%的人在乎醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度；同樣，有17.8%的患者在乎你的就診環(huán)境。老百姓提出的這些問題實(shí)際上就找到了我們改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的答案。

　　從現(xiàn)在的質(zhì)量觀念來看，什么是醫(yī)療質(zhì)量？其實(shí)Jcaho這句話本身是非常畫龍點(diǎn)睛、簡(jiǎn)明扼要而且說明本質(zhì)的話：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)之上，醫(yī)療服務(wù)提高滿意結(jié)果可能性和降低不滿意結(jié)果可能性的程度”,這句話有點(diǎn)兒繞嘴。換句話說就是醫(yī)院里通過醫(yī)學(xué)知識(shí)為患者進(jìn)行服務(wù)，這種服務(wù)本身不只是醫(yī)學(xué)的，同時(shí)還有其他的。提高醫(yī)療服務(wù)以后，能最大限度地使患者滿意，最大程度地降低患者的不滿。這就是醫(yī)療服務(wù)。也就是使每一個(gè)病人離開你這兒的時(shí)候高高興興地走，非常滿意。

　　這個(gè)觀念強(qiáng)調(diào)病人的滿意，而且目前醫(yī)療質(zhì)量的管理當(dāng)中，醫(yī)療質(zhì)量要具有可比性，不同的醫(yī)院和不同的醫(yī)院之間怎么比？比如你的外科手術(shù)當(dāng)中切口感染率問題、住院天數(shù)問題和價(jià)格問題等等。要有可比性，比如協(xié)和醫(yī)院和301醫(yī)院要有可比性，你做100個(gè)胰腺炎的手術(shù)，你的成功率是多少，我的成功率是多少，這就是質(zhì)量。當(dāng)然單獨(dú)一個(gè)病例不能為準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)院之間的比就是在這兒，所以要具有可比性。

同樣，醫(yī)療質(zhì)量更加公開化，實(shí)際上大家一開始對(duì)檢查本身可能并不是感覺到很舒服，當(dāng)然協(xié)和醫(yī)院手術(shù)的檢查是最多的。

　　東城區(qū)檢查、北京市檢查、國(guó)家發(fā)改委檢查、衛(wèi)生部檢查等等，我們幾乎每個(gè)禮拜都要受到各種各樣的檢查。檢查完了之后把資料公布，醫(yī)療質(zhì)量的管理就更加公開化了。有人這樣講：現(xiàn)在進(jìn)入了IT時(shí)代之后，你的任何情況都被監(jiān)督著。實(shí)際上也是如此。我們醫(yī)院的任何工作不可能藏起來，你不可能違背政府對(duì)你的約束自己去搞另外一套。所以說，醫(yī)療質(zhì)量的管理是更加公開化，讓社會(huì)上了解。

　　醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵從現(xiàn)在來講也更加廣泛了，不只是醫(yī)療技術(shù)，其中還包括醫(yī)療效率，雖然你的技術(shù)好，可是我做這個(gè)手術(shù)在你這兒等了很長(zhǎng)時(shí)間，本來住三天醫(yī)院結(jié)果住了十天，這就不好，要有效率，要有費(fèi)用，還要醫(yī)療服務(wù)的便捷，更主要的問題還要有人文關(guān)愛。我們?cè)?jīng)碰到這樣一個(gè)例子，有一次醫(yī)院來了一個(gè)病人，婦產(chǎn)科一個(gè)病人，這個(gè)病人是一個(gè)名人。她在進(jìn)手術(shù)室之前就聽說了，進(jìn)手術(shù)室之前要把所有的衣服脫光。她這樣講“即使讓我在女的醫(yī)護(hù)人員面前把我全身脫光曝露在這里，尤其在我清醒的時(shí)候，我就感覺到非常不愉快?！?

　　這個(gè)事情和醫(yī)療沒什么太大的關(guān)系，于是她那天正在忐忑不安地等待接受最尷尬場(chǎng)面的時(shí)候，我們給她主刀的教授進(jìn)去了，說“今天我要給你做手術(shù)了，你感覺怎么樣??？”“緊張不緊張?。俊闭f這些話，她心里打鼓，面色也發(fā)紅。想著馬上就要被展示在別人面前。這時(shí)候我們進(jìn)去了兩個(gè)護(hù)士，推著車過來。說“你上車吧”,她說我衣服還沒脫呢就上車？沒關(guān)系，你上車。上車之后我們沒有說話，就把一個(gè)單子蓋在她身上，然后再把她的衣服脫掉。這是一個(gè)小的事情，但是在病人當(dāng)中引起了非常大的反響，換句話說，她認(rèn)為你的服務(wù)是人性化的。非常小的一件事情但是對(duì)病人產(chǎn)生很大的影響。

　　我們經(jīng)常頭痛的事是什么呢，在手術(shù)室里，病人在麻醉呢，醫(yī)生以為病人已經(jīng)麻醉過去，醫(yī)生就說“麻翻了沒有？麻翻了我們就上！”這樣的話讓病人聽到，會(huì)非常不舒服。所以在人文關(guān)懷方面要加強(qiáng)，我們的技術(shù)都不錯(cuò)，中國(guó)大夫的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)非常多，無論是看病還是手術(shù)都多得多，你的技術(shù)熟練程度都沒問題，但是在人性化方面，我們還是有差距。

　　當(dāng)然其他的醫(yī)療服務(wù)也是有的，協(xié)和醫(yī)院都好，手術(shù)做得也好，護(hù)士也好，服務(wù)態(tài)度也好，病也好了，等到我辦出院手續(xù)的時(shí)候在那兒等三個(gè)小時(shí)，為什么？IT的情況趕不上。這就是現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵。從狹義來講，醫(yī)院管理的概念是醫(yī)療質(zhì)量的管理，這種醫(yī)療質(zhì)量的管理是以臨床的醫(yī)療科室作為質(zhì)量管理的單位，另外通過對(duì)執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)評(píng)價(jià)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的管理，以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標(biāo)作為終端醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)。你的平均入院率是多少、術(shù)前住院率是多少、手術(shù)感染率是多少，用這樣的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

　　這樣的情況是局限于醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果的?；旧喜簧婕暗结t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因?yàn)樽鳛獒t(yī)生來講，為了解決這個(gè)問題我讓藥劑師出了一個(gè)小黃本，藥品通用名和參考價(jià)都列一個(gè)小本兒上，醫(yī)生開藥的時(shí)候拿出這個(gè)小本，給病人自己選擇，有進(jìn)口的有國(guó)產(chǎn)的，根據(jù)不同的消費(fèi)群體給予不同的服務(wù)。

　　廣義的醫(yī)療質(zhì)量概念就擴(kuò)展得很多了，從整體來講包括了基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，換句話說，不只是以成敗論英雄，你的環(huán)節(jié)質(zhì)量怎么樣，服務(wù)過程怎么樣，都要看。從質(zhì)量的情況來看，要看醫(yī)務(wù)技術(shù)的質(zhì)量、服務(wù)的質(zhì)量，還有管理的質(zhì)量。所以不但關(guān)系到技術(shù)，還要看服務(wù)和醫(yī)療管理，這就是全部的醫(yī)院質(zhì)量。實(shí)際上應(yīng)該說醫(yī)院的質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量會(huì)更好。

　　所以說，作為一個(gè)醫(yī)院的管理者，最主要的問題是用什么來評(píng)價(jià)？就是用服務(wù)對(duì)象的滿意度與忠誠(chéng)度。滿意并不一定忠誠(chéng)，只有忠誠(chéng)才是最大的滿意。服務(wù)滿意嗎？滿意，下次你還來嗎？不來了。這樣的客戶對(duì)你并不是真正的滿意。只有說什么？我不但來，下次我得了病還來，而且還要介紹我所有的親戚朋友來。那么這樣的客戶是非常忠誠(chéng)的客戶，也只有擁有這樣客戶越多的醫(yī)院，才說明你的質(zhì)量是很高的醫(yī)院。

　　醫(yī)療服務(wù)和其他的情況不一樣，由于信息不平衡，所以說服務(wù)者和被服務(wù)者并不是處在公平的地位。比買東西可以這樣，比如這個(gè)電腦多少錢，它的性能如何，那個(gè)電腦多少錢，它的性能如何。雖然不像人體這么復(fù)雜，但是電腦之間有功能的差別，這種差別你可以通過閱讀得到。換句話說，對(duì)人體生病來講，每一個(gè)人和每一個(gè)人都是有區(qū)別的，在不同的病程階段選擇的治療方法也是不一樣。那么在這種情況之下，患者不可能找到那么多的信息，不可能具有那么多信息，在這種情況下，就造成了服務(wù)和提供服務(wù)者之間不平衡的情況。

而且服務(wù)當(dāng)中還有一個(gè)費(fèi)用，可接受的服務(wù)和可提供的服務(wù)。

　　對(duì)一般的質(zhì)量評(píng)價(jià)來講是可以的，但是對(duì)治病來講還有一個(gè)費(fèi)用的問題，還有一個(gè)信息不對(duì)稱的問題，這也就造成了在醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，服務(wù)對(duì)象和服務(wù)提供者之間的復(fù)雜過程，而且這個(gè)過程還有許多費(fèi)用問題，費(fèi)用問題本身又涉及到了醫(yī)保，又涉及到了政府，又涉及到了單位?？傊?，這是一個(gè)非常復(fù)雜的社會(huì)問題，這也就是為什么這么多年來我們的醫(yī)療服務(wù)總是和老百姓之間的要求有差距。這個(gè)情況，“看病難、看病貴”的問題不只是中國(guó)有，全球任何一個(gè)地方都有這樣的問題，不過是程度不一樣。其實(shí)在中國(guó)的老百姓里看病，尤其在城市的大醫(yī)院里看病，有時(shí)候還是比較便捷的。在英國(guó)有時(shí)候等一個(gè)手術(shù)要等半年，它的費(fèi)用都是政府提供，但是手術(shù)時(shí)間并不是很便捷。

　　下面再看一下在醫(yī)院管理年當(dāng)中我們看到的我們自己質(zhì)量方面的一些差距。醫(yī)院管理年對(duì)于質(zhì)量的要求是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療績(jī)效、醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。這是六個(gè)方面的問題，當(dāng)然醫(yī)療質(zhì)量是首當(dāng)其沖的。第一次衛(wèi)生部督導(dǎo)組對(duì)協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，在協(xié)和醫(yī)院引起了很大的震動(dòng)，給我們提出了非常非常多的問題，我們非常感謝評(píng)審組的人。

　　其實(shí)協(xié)和醫(yī)院很少在外面講自己怎么樣，今天這個(gè)課也是反反復(fù)復(fù)讓我說，我才來介紹一下。這個(gè)材料大概在24號(hào)沈陽的院長(zhǎng)會(huì)上我介紹過，實(shí)際上多年來我們?cè)诠芾懋?dāng)中提倡這樣的問題“像西點(diǎn)軍校一樣”,在老布什當(dāng)政時(shí)西點(diǎn)軍校打了一個(gè)非常漂亮的仗，西點(diǎn)軍校從來不拿它作為案例來說，為什么？它說那是因?yàn)闂l件太好了，以后的戰(zhàn)爭(zhēng)不可能有那么好的條件都在你這這邊，所有的優(yōu)勢(shì)都給你。但他們分析的是越戰(zhàn)失敗的情況?？偸欠治鍪〉那闆r。如果醫(yī)院總是拿自己的優(yōu)點(diǎn)和別人的缺點(diǎn)相比，這個(gè)醫(yī)院永遠(yuǎn)進(jìn)步不了。只有拿自己的缺點(diǎn)和別人的優(yōu)點(diǎn)相比，你才會(huì)找出差距，在找出差距的情況下去克服，你才會(huì)永遠(yuǎn)有所作為。

　　督導(dǎo)組對(duì)我們醫(yī)院是肯定的，對(duì)醫(yī)院所有的部門，對(duì)醫(yī)院的管理部門，雖然不能說是十全十美，但在全國(guó)是領(lǐng)先的，永遠(yuǎn)沒有最好，只有更好。在對(duì)醫(yī)院成立質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)督中心予以了肯定，這是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)有遠(yuǎn)見的做法。但是我們有沒有問題？協(xié)和醫(yī)院每天的門診工作量是每天5000到7000人，出院人數(shù)在04年的時(shí)候是四萬多，去年到四萬九。手術(shù)量05年是24000臺(tái)，急診量也是這么多，搶救的病人也很多，外地的住院病人占了所有病人的50%,門診也差不多。從北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)的費(fèi)用上來講，對(duì)我們也是肯定的。

　　醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院十個(gè)單病種的疾病當(dāng)中我們有8個(gè)單病種的費(fèi)用是全市最低的。我們藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重也是逐年下降。最多的時(shí)候是38.14%,去年是39%.也就是說，要求是在45以下，我們是在40%以下。但是我們通過問卷調(diào)查又發(fā)現(xiàn)了我們的差距。有68.9%的病人給我們的回答是“我下次看病還到協(xié)和來”,就是70%左右吧。有23.4%的病人說“不一定”,有7.7%的人非常堅(jiān)決地說“不會(huì)來”,換句話說，如果按每天5000個(gè)門診量來計(jì)算，也就是說7.7%的比例是400人。5000人當(dāng)中有400人不來你這兒，對(duì)你不滿意，他不是你的忠誠(chéng)客戶，你也不是他心目當(dāng)中的第一選擇。

　　這說明什么問題？這說明我們管理的問題，我們醫(yī)院本身的問題，當(dāng)然協(xié)和醫(yī)院的門診從來都是從第一天的中午十一點(diǎn)等第二天的號(hào)，倒號(hào)倒得也很厲害。但是我們提供不了服務(wù)，不能夠把病人氣走，不能因?yàn)槲覀冎鲃?dòng)的因素讓患者離開我們。所以對(duì)于質(zhì)量的檢查來講，我們就針對(duì)這樣的情況來調(diào)整我們的服務(wù)。以病人為中心，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療技術(shù)人員是為病人服務(wù)的。你的后勤管理和行政管理又是為醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技人員服務(wù)，在這種情況下才能保證我們的質(zhì)量得以貫徹。

　　這是第三個(gè)問題，醫(yī)療質(zhì)量管理的價(jià)格問題。這大概是各個(gè)醫(yī)院里一個(gè)常見的醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)，醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部，他們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；其他的行政處對(duì)行政質(zhì)量負(fù)責(zé)；后勤部門對(duì)后勤負(fù)責(zé)；當(dāng)然，臨床科室和醫(yī)技科室也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)。

　　這是DUHS大學(xué)，協(xié)和醫(yī)院在建院之初是洛克菲勒建的，洛克菲勒設(shè)立了一個(gè)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)，后來建立了協(xié)和醫(yī)院，那是在85年前。DUHS比我們晚十年，實(shí)際上和我們之間有一些淵源，它的質(zhì)量管理是總裁CEO來管醫(yī)院，然后執(zhí)行副總裁，也就是COO直接管醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。DUHS大學(xué)有一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的董事會(huì)，他包括了很多很多的情況。比如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、董事會(huì)，DUHS大學(xué)附屬醫(yī)院，里面的社區(qū)護(hù)理等等，這里面有專人。還有社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)管理董事會(huì)，手術(shù)護(hù)理中心、醫(yī)療質(zhì)量等等。它把醫(yī)療質(zhì)量問題看得非常高，我去的時(shí)候看到他們每個(gè)醫(yī)護(hù)人員身上都掛著一個(gè)牌子，上面寫著“服務(wù)從我開始”.

　　這是另外一個(gè)眼科醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理的架構(gòu)，董事會(huì)下面直接是醫(yī)療管理委員會(huì)，這里面有主席，有醫(yī)療董事、護(hù)理董事、科研董事等等，還有各種服務(wù)部門、風(fēng)險(xiǎn)管理部門和醫(yī)療績(jī)效部門。

　　我們國(guó)家的管理情況是這樣的，分屬于醫(yī)務(wù)護(hù)理處的質(zhì)量管理；隸屬于醫(yī)務(wù)處的醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室；隸屬于院辦公室的質(zhì)量管理部門（同仁醫(yī)院是這樣做的）；院長(zhǎng)直管與其他職能處室平衡的質(zhì)量管理部門（也就是質(zhì)量管理部門和醫(yī)務(wù)護(hù)理處是獨(dú)立的，一個(gè)是執(zhí)行科室，一個(gè)是監(jiān)督科室，協(xié)和目前是這樣的狀況）；院長(zhǎng)直管高于其他職能處室的質(zhì)量管理部門。但是在國(guó)外的很多醫(yī)院里，它實(shí)際上讓醫(yī)療質(zhì)量的管理部門高于其他的部門，CMO是醫(yī)療總裁，CMO是比任何總裁都要高的職務(wù)，也就是它是介于CEO和CMO之間的管理部門。這樣它管理起來的力度就很大了。

　　這就是協(xié)和目前的情況，職能管理部門和質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)中心是平行的，質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)中心的職責(zé)是什么？研究政策與法規(guī)，定期與不定期檢查，分析結(jié)果和反饋，質(zhì)量觀念和知識(shí)的普及，提出改進(jìn)建議。他不直接執(zhí)法，不直接處理醫(yī)生和問題，但是可能會(huì)把監(jiān)督過程中所發(fā)現(xiàn)的問題告訴你，告訴CMO和CEO.用一句形象的話是“如果質(zhì)量監(jiān)督部門和質(zhì)量管理部門是一個(gè)部門，那么在這個(gè)過程中就可能是我用自己的左手掐自己的右手，再怎么也掐不疼，只有別人來掐你才能掐疼”.也就是說，任何一個(gè)部門都必須置于其他部門的監(jiān)督和制約之下。

　　我們的人員結(jié)構(gòu)是這樣的：主管院長(zhǎng)，下面是質(zhì)控中心的院長(zhǎng)，然后有輔助檢查人員，我們不可能把質(zhì)控中心做得很大，只能是一部分，有專職檢查人員，還有專職的分析人員，我們的流程哪里出現(xiàn)了問題，去研究一些共同性的問題，從管理上提出一些建議，解決一些問題。如果平時(shí)的檢查人員太多，那么你的結(jié)構(gòu)也比較臃腫。

　　這就是我們的工作圖，質(zhì)量監(jiān)督中心要和衛(wèi)生部的質(zhì)量管理部門聯(lián)系，要和衛(wèi)生局的管理部門聯(lián)系，上面要對(duì)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，下面還要對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理部門和護(hù)理質(zhì)量的管理部門。比如醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部，還要對(duì)后勤部門，還要對(duì)臨床科室，還要對(duì)醫(yī)技科室，還要對(duì)行政科室。

　　從醫(yī)療質(zhì)量的管理部門來講：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、員辦公室、黨委辦公室和其他，這些都是醫(yī)療質(zhì)量的管理部門，它的職責(zé)是什么？政策和規(guī)章的制定，推行、促進(jìn)制度的實(shí)施，負(fù)責(zé)政策修訂和修訂以后的調(diào)整。

質(zhì)量監(jiān)督部門它的職能是什么？研究理解政策和制度，制定檢查監(jiān)督的方案，檢查實(shí)施、分析結(jié)果、研究建議。

　　成立一年多以來，我們的質(zhì)量管理工作也得到了一些改進(jìn)，比如開展了醫(yī)院管理年知曉率的調(diào)查和普及宣傳，通過他們的工作，使大家對(duì)醫(yī)院管理年的知曉率達(dá)到了86%;針對(duì)衛(wèi)生部督導(dǎo)組檢查的結(jié)果對(duì)醫(yī)院開展全面摸底性的檢查，講意見，對(duì)比如制定抗生素的使用原則問題，比如醫(yī)療費(fèi)用的問題。

　　另外有一些專項(xiàng)檢查，門診病歷檢查，病案室服務(wù)于監(jiān)督檢查，血糖檢查，急診科檢查等等。

　　另外一點(diǎn)它是監(jiān)督機(jī)關(guān)質(zhì)量改進(jìn)，設(shè)立了院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督電話和信箱，定期做臨床、醫(yī)技對(duì)機(jī)關(guān)后勤滿意度的調(diào)查，分析產(chǎn)生的原因。

　　這就是我們公布的情況。這樣一來的話，使所有的科室對(duì)12個(gè)核心制度的執(zhí)行都有了改進(jìn)。而且使運(yùn)行病例的錯(cuò)誤率下降，實(shí)行醫(yī)護(hù)人員對(duì)三基三嚴(yán)的知曉及相應(yīng)技術(shù)、理論的掌握，實(shí)現(xiàn)全員的質(zhì)量意識(shí)形成。這樣在第二次衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查和創(chuàng)建人民滿意的醫(yī)院檢查當(dāng)中，對(duì)第一次檢查所發(fā)生的問題，協(xié)和醫(yī)院有了非常大的改進(jìn)，得到了非常滿意的結(jié)果。

　　最后一個(gè)問題，全面的醫(yī)療質(zhì)量的管理。我剛剛說過了，其實(shí)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)中心實(shí)際上是院長(zhǎng)的耳目，院長(zhǎng)只要把質(zhì)量評(píng)價(jià)中心的處長(zhǎng)找來“最近有些什么事情？”他就會(huì)把情況非常清楚地告訴你，什么地方出現(xiàn)問題，他都會(huì)了解得很清楚。因?yàn)獒t(yī)務(wù)處了解這些情況，他不做這些方面的檢查，或者檢查得不像質(zhì)控中心那么專業(yè)，他就不一定能夠了解得那么清楚，而且他還要處理日常很多事情。

　　提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性，大家都很清楚了，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，這一點(diǎn)很清楚，醫(yī)療質(zhì)量是病人選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，沒有任何一個(gè)人選擇把病治壞，選擇死亡。主要的問題就是去選擇一個(gè)好的醫(yī)院。我們也經(jīng)?？吹揭恍┐蟮尼t(yī)院人滿為患，為什么？這是多年來品牌所造成的。而且醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院的主要因素。

　　品牌的問題，大概有兩個(gè)故事，一個(gè)是可口可樂公司，有人這樣講“如果全世界所有的可口可樂公司用大火燒掉的話，第二天，具有同樣數(shù)量的可口可樂公司就可以建起來?！睘槭裁?？這是品牌的效應(yīng)，由于你的品牌給大家心目中造成了非常深的印象，是一個(gè)非常好的品牌，所以都會(huì)給你投資。同樣的，奧迪A6與帕薩特V6之間的差別也在如此，其實(shí)用的材料差不多，發(fā)動(dòng)機(jī)也一樣，為什么奧迪A6好呢？就是一個(gè)品牌。當(dāng)然品牌不是吹出來的，而是一點(diǎn)一點(diǎn)做起來的、長(zhǎng)時(shí)間積淀起來的。

　　當(dāng)然，提高醫(yī)療質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的處理方法，尤其是現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境比較困難的情況下。

　　當(dāng)然質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是合理、可行、統(tǒng)一的，檢查手段應(yīng)該信息化、科學(xué)化，國(guó)外已經(jīng)走了很長(zhǎng)一段時(shí)間，對(duì)我們來講才剛剛開始。

　　從管理的思路來講，它的目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增進(jìn)醫(yī)院的績(jī)效，管理的內(nèi)容包括基礎(chǔ)質(zhì)量的管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理和終末質(zhì)量的管理。首先在各位院長(zhǎng)當(dāng)中應(yīng)該樹立一個(gè)戰(zhàn)略優(yōu)先的思想，院長(zhǎng)一定要關(guān)心質(zhì)量管理，不只是醫(yī)療質(zhì)量的管理而是整個(gè)服務(wù)質(zhì)量的管理，或者整個(gè)醫(yī)院質(zhì)量的管理。院長(zhǎng)必須要樹立這樣的觀念才能做好。

　　另外是全面系統(tǒng)的管理，也就是全過程的管理和全員的參與。同樣記住一點(diǎn)，它應(yīng)該有一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)該是持續(xù)改進(jìn)的，不會(huì)在一天當(dāng)中做好。實(shí)際上院長(zhǎng)能夠發(fā)現(xiàn)這些問題，解決這些問題。比如左胸穿成右胸，這在任何一個(gè)醫(yī)院中都可能發(fā)生，在這個(gè)過程中你不要怪大夫，實(shí)際上你是管理者，你沒有一個(gè)管理規(guī)范，那么好，你仔細(xì)思考一下，用幾個(gè)步驟能防止你把左胸穿成右胸？第一天，在你做穿刺的時(shí)候你必須把X光片都擺在這兒，一個(gè)步驟；第二，做胸腔穿刺之前必須有B超室給你定位；第三，在操作前醫(yī)生一定要做物理檢查。如果這三點(diǎn)做到了，就不會(huì)發(fā)生這個(gè)問題，就不會(huì)把左側(cè)變成右側(cè)。所以說，要找系統(tǒng)故障，不要去怪罪你的醫(yī)生，不要去怪罪你的護(hù)士。我們的管理者只要?jiǎng)觿?dòng)腦筋，規(guī)定出一兩條做法，就可能在這當(dāng)中非常好的解決這個(gè)問題。所以要持續(xù)改進(jìn)，要適合醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

　　還有一個(gè)問題，我比較贊同澳柯瑪冰箱的廣告“沒有最好，只有更好”,確實(shí)是，山外有山，你在這方面比我強(qiáng)，可能我在別的地方比你強(qiáng)。當(dāng)然我們要更多看到別人的優(yōu)點(diǎn)。而且如果你把自己做成最好的，你就固步自封，永遠(yuǎn)沒有前進(jìn)目標(biāo)了。所以只有更好，促使我們不斷向前改進(jìn)。當(dāng)然，改進(jìn)的措施也有很多，對(duì)我來講，我并不認(rèn)為ISO9000的質(zhì)量認(rèn)證對(duì)我們醫(yī)學(xué)來講很合適。要記住一個(gè)問題，PDCA的循環(huán)問題：計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理。這樣能夠使我們的工作不斷改進(jìn)。

　　如何提高醫(yī)院質(zhì)量呢？研究和規(guī)范規(guī)章制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)的培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量推動(dòng)和管理，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，加強(qiáng)偏差的分析，加強(qiáng)全員的質(zhì)量意識(shí)。同樣，質(zhì)量需要加強(qiáng)協(xié)作和溝通。對(duì)于政府的規(guī)章制度和醫(yī)院的制度，我覺得在執(zhí)行起來應(yīng)該毫不含糊。比如曾經(jīng)在前幾年有這樣心導(dǎo)管的重復(fù)使用問題，而且在北京某個(gè)醫(yī)院里鬧得紛紛揚(yáng)揚(yáng)，病人說你給我用了重復(fù)使用的導(dǎo)管，我得了病了，我要找你要錢。院長(zhǎng)辦公室沒法兒辦公。同樣的情況當(dāng)時(shí)在我們?cè)菏沁@樣，朱熔基總理的令出來以后我們就商量，我說停止使用！有的人說不能停止，說造成很大的浪費(fèi)。我說不行，這是政府行為，就必須要執(zhí)行。于是我們就采取了一個(gè)辦法，如果答應(yīng)不使用而偷偷拿出去怎么辦？于是就采取休克療法，所有導(dǎo)管用完以后都剪斷，今天做了五個(gè)導(dǎo)管，然后拿過來銷毀，當(dāng)然不是我做。也不能偷偷拿回去，如果這樣就是協(xié)和醫(yī)院的錯(cuò)誤。

　　我們的規(guī)章制度執(zhí)行起來是嚴(yán)格的，我們定了一個(gè)規(guī)章制度，凡是在協(xié)和醫(yī)院當(dāng)大夫有出國(guó)的人，外科大夫出國(guó)兩年以上、內(nèi)科大夫出國(guó)三年以上，回來以后降級(jí)使用，不是你拿了博士我就給你主任，對(duì)不起，你走的時(shí)候是主治大夫，回來拿了博士之后先熱身做普通大夫。不管你學(xué)位多高，在外面怎么樣，你只要到我這兒來，必須從最基礎(chǔ)的地方做起。很多研究生畢業(yè)以后重新做專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)。這種力度是很大的，然后別人找到這些被降級(jí)使用的人去問“真的被降級(jí)了？”“是的?！庇械慕淌诓辉敢猓瑸槭裁次业膶W(xué)生出去之后你降級(jí)使用，是不是對(duì)我有意見？我說不是。比如兩個(gè)人同時(shí)畢業(yè)，一個(gè)人一直在協(xié)和醫(yī)院開刀開到現(xiàn)在，然后開著又出去了，過幾年再回來，你問一個(gè)病人你開刀找誰開？他說當(dāng)然是找那個(gè)在醫(yī)院一直開刀的人開了。就是這樣。當(dāng)然，對(duì)醫(yī)生來講，要有溝通的能力、合作的能力、責(zé)任的精神。這都是不可缺失的。

　　最后是對(duì)行政人員的管理，要從傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理中跳出來，要擴(kuò)大，過去對(duì)行政和后勤部門往往是沒有監(jiān)督?jīng)]有管理，責(zé)任不明確，現(xiàn)在協(xié)和醫(yī)院就開始改變了。

　　最后我把這個(gè)給大家看看，這是鏈條效應(yīng)和木桶效應(yīng)。醫(yī)院的質(zhì)量是一個(gè)整個(gè)的鏈條，鏈條最容易斷的地方是鏈子最薄弱的地方，而最薄弱的這一環(huán)就代表你整體的質(zhì)量。

　　另外是木桶，每一個(gè)木桶都有板，但只要有兩塊板之間的接縫出現(xiàn)了問題，這個(gè)水桶就不能盛水，這就是我今天要和大家一起討論的。