醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算: 便民背后的博弈

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2010年3月15日，在北京市社會(huì)保障卡服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)站上，北京市人力資源和社會(huì)保障局辦公室公布了北京市第六批實(shí)施“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單。在名單中，既有中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，也有北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這樣的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)了解，2010年6月底前，北京市1800余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將全部開通門診持卡結(jié)算功能。

便民措施全城行動(dòng)

其實(shí)從2009年初開始，有關(guān)“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”的試點(diǎn)就已經(jīng)在北京市的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開。

北京大學(xué)人民醫(yī)院就是北京市西城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算的第一批試點(diǎn)。2009年1月，人民醫(yī)院接到任務(wù)，開始試點(diǎn)前的準(zhǔn)備。2009年9月，通過相關(guān)部門的驗(yàn)收，成為西城區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院之一。

記者在北京市清華大學(xué)附屬玉泉醫(yī)院的收費(fèi)處看到一張通知，上面寫明，從2009年9月4日起，這家二級(jí)醫(yī)院就開始用社?？ńY(jié)算診療費(fèi)用。

從試點(diǎn)到局部區(qū)縣展開，已經(jīng)近半年多的時(shí)間，老百姓對這項(xiàng)便民措施反映如何呢？3月的一個(gè)早晨，記者來到玉泉醫(yī)院，在掛號(hào)的過程中，記者觀察發(fā)現(xiàn)，在掛號(hào)的人中，有近一半的人持有社會(huì)保障卡。

一位中年人告訴記者，自己是帶著孩子來看病，孩子的手在打籃球的時(shí)候受了傷，掛號(hào)費(fèi)是3.5元，現(xiàn)在有了“實(shí)時(shí)結(jié)算”，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2元，自己今天實(shí)際現(xiàn)金只支付了1.5元。

這位家長說，在過去，不同的醫(yī)院會(huì)有各自不同的就診卡，現(xiàn)在有了社保卡，老百姓持卡就醫(yī)后，社?？ň统闪恕耙豢ㄍā?，可以替代各醫(yī)院的就診卡，就不再會(huì)出現(xiàn)一個(gè)人到多家醫(yī)院看病要拿多張卡的情況。

據(jù)了解，持卡就醫(yī)后，患者在付款時(shí)只負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算，參保人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)間由原來的幾個(gè)月縮短到幾十秒鐘。而且，個(gè)人應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用做到了零墊付，而不會(huì)出現(xiàn)像過去“報(bào)銷周期長，個(gè)人墊付款多”的情況。

在玉泉醫(yī)院，一位患有慢性病的老先生告訴記者，他每周都要來一次醫(yī)院，開一些常用藥，過去報(bào)銷時(shí)間可能要超過一個(gè)月甚至要等更長的時(shí)間，而且各種票據(jù)還不能少，現(xiàn)在完全都是通過電腦系統(tǒng)來完成，對于他來說就是在掛號(hào)和結(jié)算的時(shí)候出示一下社保卡就行了，非常方便。

根據(jù)北京市社會(huì)保障卡服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)站公開的資料顯示，至2010年2月底，北京市僅宣武一個(gè)轄區(qū)內(nèi)的43家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就已經(jīng)發(fā)生了持卡交易數(shù)據(jù)18.6萬筆，發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用3312.95萬元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作運(yùn)行正常。

動(dòng)作力度還需加大

在采訪中，記者對周圍的朋友進(jìn)行了一個(gè)小范圍的社?？I(lǐng)取情況調(diào)查。唐先生在位于海淀區(qū)上地的臺(tái)資企業(yè)工作，他告訴記者他已經(jīng)領(lǐng)取了社?？ǎ沁€沒有使用過。薛先生、鹿女士分別在朝陽區(qū)的私營企業(yè)與外資企業(yè)工作，他們還都沒有領(lǐng)取到自己的社?？?。記者隨后又陸續(xù)詢問了周圍近十名朋友，其中超過半數(shù)還沒有拿到社?？ā?/P>

根據(jù)北京市社會(huì)保障卡服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)站公開的資料顯示，北京市城八區(qū)已經(jīng)發(fā)放社保卡300余萬張，某些區(qū)已經(jīng)完成了參保人員社?？ǖ陌l(fā)放工作，超過99%的參保人員已經(jīng)拿到了社?？ǎ可降纫恍┻h(yuǎn)郊區(qū)縣也已經(jīng)開始啟動(dòng)。

資料顯示，按照北京市社保卡工程的進(jìn)度要求，社?？ㄔ诒本┦械陌l(fā)放順序本著先“城鎮(zhèn)職工”后“城鎮(zhèn)居民”的原則，即首先發(fā)放參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，然后再發(fā)放參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。城鎮(zhèn)職工社?？ǖ陌l(fā)放時(shí)間大體分為四個(gè)階段: 2009年12月底前，完成石景山區(qū)和西城區(qū)兩個(gè)試點(diǎn)區(qū)社保卡的發(fā)放工作; 2010年第1季度，開始發(fā)放東城區(qū)、宣武區(qū)和崇文區(qū)的社保卡; 2010年第2季度，進(jìn)行海淀區(qū)、朝陽區(qū)和豐臺(tái)區(qū)社?？ǖ陌l(fā)放工作; 2010年下半年，進(jìn)行其他區(qū)縣社?？ǖ陌l(fā)放工作。

據(jù)了解，北京市社?？ǚ?wù)體系主要由社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、社保卡服務(wù)熱線、社保卡服務(wù)網(wǎng)站和社?？ㄗ灾?wù)終端四部分組成。其中社?？ǚ?wù)熱線“96102”是24小時(shí)提供服務(wù)，社?？ǚ?wù)自助終端機(jī)也已經(jīng)在社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)和本市二級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)安裝。但是記者采訪中發(fā)現(xiàn)整個(gè)服務(wù)體系還存在有待完善之處。

采訪中記者撥打了“96102”熱線咨詢哪些醫(yī)院可以進(jìn)行持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，接線生告訴記者，他手頭只有前三批實(shí)施“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單，至于第四批、第五批、第六批的名單還需要記者自己上網(wǎng)查詢。對于記者這樣熟習(xí)網(wǎng)絡(luò)并有便利上網(wǎng)條件的人來說，這倒不是什么難題，但是對于一些特殊的參保人員，例如一些老人，上網(wǎng)查詢其實(shí)并不方便，熱線電話才應(yīng)該是最便利的一種查詢方式。

在玉泉醫(yī)院，記者看到一臺(tái)社保卡服務(wù)自助終端機(jī)已經(jīng)安裝到位，并排的是一臺(tái)自助繳費(fèi)終端，但是前者似乎還沒有接通電源，屏幕上也落了一層灰。

3月24日，在北京市人力資源與社會(huì)保障局與網(wǎng)民在線交流活動(dòng)中，該局相關(guān)負(fù)責(zé)人回答了網(wǎng)民關(guān)于社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的各種問題。有網(wǎng)友提出，目前持卡看病后醫(yī)院給的單據(jù)上看不出個(gè)人當(dāng)年還能報(bào)銷多少錢，希望解決。市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人回復(fù)，該局已經(jīng)對醫(yī)院提供的單據(jù)上的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了修改，增加了自費(fèi)、起付線、年度內(nèi)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金累計(jì)支付和余額等相關(guān)內(nèi)容。其中，“年度內(nèi)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金余額”就是年度內(nèi)還能報(bào)銷的錢數(shù)。這一修改后的費(fèi)用單據(jù)，將于2010年5月1日啟用。

背后存在兩方博弈

作為一項(xiàng)便民利民的“民生工程”，“社?？ň歪t(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的背后需要完備的信息系統(tǒng)作為支撐，要通過信息系統(tǒng)將醫(yī)院與醫(yī)保中心對接起來。與組織內(nèi)部的信息化建設(shè)相比，跨組織的信息化建設(shè)往往會(huì)尤其困難。要讓全市1800余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通門診持卡結(jié)算功能，可以想象其背后的工作量和工作難度該有多么巨大——不僅是IT技術(shù)的應(yīng)用、IT系統(tǒng)的實(shí)施，還要對原有的管理體制、工作模式和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改革與創(chuàng)新。

采訪中，京城多家醫(yī)院的CIO向《計(jì)算機(jī)世界》報(bào)記者表示,在推進(jìn)社保卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算的過程中，醫(yī)保中心扮演了一個(gè)強(qiáng)勢的角色。不可否認(rèn)這種強(qiáng)勢，對推動(dòng)醫(yī)院整體信息化建設(shè)的迅速發(fā)展起到了某種積極的作用，很多醫(yī)院為了與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對接，都積極改進(jìn)或提升了醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)。

“即使夜里12點(diǎn)，醫(yī)保中心的人要是給我打電話讓我去結(jié)賬，我也絕對不敢不去。”一位業(yè)內(nèi)人士說，“任何一家醫(yī)院都不敢得罪醫(yī)保”。

為何醫(yī)院要對醫(yī)保中心如此畢恭畢敬？這位業(yè)內(nèi)人士一語道破天機(jī)，一方面是因?yàn)獒t(yī)保掌握大量資金。一般來說，對于一個(gè)普通的二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保中心支付給醫(yī)院的報(bào)銷金額在一億元人民幣左右，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保金額就更大了，任何一個(gè)院長都不敢忽視這么大的醫(yī)保群體。另一方面，全民醫(yī)保是國家的大政方針，是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，哪個(gè)院長都不敢違背這一時(shí)代的主旋律。

與此同時(shí)，這些CIO們坦言，醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)對于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)流程也起到了非常積極的作用。通過醫(yī)保的監(jiān)管和促進(jìn)，使醫(yī)院的管理更加科學(xué): 從粗放走向精細(xì)、從模糊走向精確、從片段走向全程管控。例如，患者如果要在早上10點(diǎn)做手術(shù)，但是早上8點(diǎn)的藥已經(jīng)開出來了，因?yàn)樵缟?點(diǎn)還在執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)后醫(yī)囑尚未開出。按照規(guī)定手術(shù)前要禁食禁水，因此早上8點(diǎn)的藥患者并未服用。也就是說，患者雖然并未服用早上8點(diǎn)的藥，但是醫(yī)院收費(fèi)時(shí)卻算上了這個(gè)藥。醫(yī)保一旦查出上述這樣沒有吃的藥卻被收費(fèi)的問題后，可能就要對醫(yī)院處以巨額罰款。醫(yī)院當(dāng)然會(huì)覺得很冤枉，因?yàn)獒t(yī)院的信息系統(tǒng)中流程就是這么制定的。所以醫(yī)院一旦與醫(yī)保系統(tǒng)對接，首先就要對信息系統(tǒng)中的流程進(jìn)行優(yōu)化。

實(shí)際工作中，這種積極的作用同時(shí)也帶來了一些“副作用”。在北京市“社保卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的建設(shè)中，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)感覺醫(yī)保中心就像一個(gè)強(qiáng)勢的“婆婆”，自己就像一個(gè)受氣的“小媳婦”。面對強(qiáng)勢 “婆婆”的苛刻要求，“小媳婦”只有聽命執(zhí)行的份兒，卻不能與“婆婆”平等交流和對話，使得“小媳婦”怨聲載道卻無處訴苦。

北京某高等院校的附屬醫(yī)院是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算的第一批試點(diǎn)，從接到任務(wù)，到通過相關(guān)部門的驗(yàn)收，前后經(jīng)歷八個(gè)月的時(shí)間?！霸跉v時(shí)八個(gè)月的實(shí)施過程中，我們始終感覺很窩火。”該院院長助理對記者說，窩火的原因，就是醫(yī)院方面感覺相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的實(shí)時(shí)結(jié)算技術(shù)方案并不合理。

根據(jù)這個(gè)技術(shù)方案，醫(yī)保作為中心，在醫(yī)院安裝前置機(jī)（單機(jī)），所有的前臺(tái)要用這個(gè)前置機(jī)交換。而且前置機(jī)全都是單機(jī)，沒有雙機(jī)熱備方案，兩個(gè)前置機(jī)服務(wù)器相互切換要15分鐘。這也就意味著，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)成為醫(yī)保數(shù)據(jù)能否實(shí)時(shí)成功上傳的關(guān)鍵，穩(wěn)定性較差。

“大家都清楚，我們醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)或者交換機(jī)肯定會(huì)有出問題的時(shí)候，而且一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保會(huì)把所有責(zé)任、所有風(fēng)險(xiǎn)全都推到醫(yī)院的頭上。”據(jù)北京某三甲醫(yī)院信息中心主任介紹，“如果是醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)或前置機(jī)出現(xiàn)問題，服務(wù)商會(huì)負(fù)責(zé); 如果是其他地方出現(xiàn)問題，醫(yī)保不僅不給報(bào)銷，還要處罰醫(yī)院?！?/P>

“貌似責(zé)任分得很清楚，實(shí)際上，一旦出現(xiàn)問題后責(zé)任就分不清了。譬如在試點(diǎn)階段時(shí)，北京市一家知名的骨科醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)器被人給‘黑’了。很難說是醫(yī)院還是系統(tǒng)的責(zé)任？，因?yàn)樗旧碓谠O(shè)計(jì)時(shí)就是可以被遠(yuǎn)程控制的?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士指出: “前置機(jī)是醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)的延伸，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保中心不檢討自己架構(gòu)的問題、不檢討自己安全性的問題，而是把責(zé)任全都推給醫(yī)院。”

聽到了各方發(fā)出的不同聲音，記者感覺這都是屬于正常現(xiàn)象。即使像美國這樣執(zhí)行了近百年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，奧巴馬提出醫(yī)療改革方案都要引起各方的爭議、爭論，甚至有極端分子叫囂著要“起義推翻這個(gè)國家”。

醫(yī)保改革肯定是一個(gè)趨勢，一個(gè)必然的發(fā)展方向，而且從政府的初衷和政策的設(shè)計(jì)者的角度來講，肯定是希望首先是為老百姓造福，保證大家健康水平的提高，其次要取得各方利益的平衡，或者找到一個(gè)相互協(xié)調(diào)的機(jī)制?，F(xiàn)在中國正處在建設(shè)全民醫(yī)保初級(jí)階段，政策肯定有不完善、不配套的地方，各方理解上肯定有有偏差的地方，執(zhí)行起來也會(huì)有不到位的地方，甚至扭曲的地方，這就需要一個(gè)過程，在利益協(xié)調(diào)和平衡中間，進(jìn)行不斷的摸索。