關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理模式的討論

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一、醫(yī)院實施質(zhì)量管理的重要性

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和技術(shù)的迅猛發(fā)展，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，隨著人們的健康意識和價值觀的變化，社會的綜合期望值在不斷地提高。人們對醫(yī)院的總體服務(wù)模式、服務(wù)范疇、服務(wù)要求、服務(wù)深度及其可得性、可靠性、安全性、文明性提出了更加廣泛的、新的、更高的要求，這種“大質(zhì)量觀”,勢必要求醫(yī)院必須堅持以病人為中心，強化質(zhì)量管理。特別是我國加入WTO.以后，在多元化醫(yī)院經(jīng)營的激烈競爭中，最關(guān)鍵的是質(zhì)量競爭。因此，競爭靠質(zhì)量，質(zhì)量靠管理，管理出效益，優(yōu)質(zhì)高效低耗，既是醫(yī)院運行機制的核心，也是醫(yī)院管理的目的。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題！

      二、醫(yī)院的質(zhì)量管理現(xiàn)狀

　　目前醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀：一是大部分醫(yī)院的管理者對入世和醫(yī)療改革后的醫(yī)療市場的嚴峻形勢估計不足；醫(yī)療質(zhì)量管理標準不規(guī)范，缺乏經(jīng)常性質(zhì)控活動，協(xié)調(diào)工作不到位，就事論事；缺乏防微杜漸的組織管理措施，普遍存在著主觀考核，扣分、罰獎金等代替標準化質(zhì)量管理的現(xiàn)象。二是醫(yī)療質(zhì)量管理制度流于形式。上級強調(diào)時嚴一陣子，下邊出現(xiàn)問題抓一陣子，不抓不問松一陣子。實踐證明，在沒有健全的質(zhì)量監(jiān)控手段的情況下，感覺沒問題的時候，將可能潛伏更大的風(fēng)險，孕育著巨大危機。三是查房制度落實不徹底；疑難病例、死亡病例、術(shù)前等重要討論不夠及時、不夠認真；醫(yī)療文書書寫不嚴謹，病史描述不確切；會診搶救互相推諉；基礎(chǔ)護理不到位，需要醫(yī)護相互補臺的時候卻“拆臺”等現(xiàn)象都是醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠落實的具體體現(xiàn)。這些醫(yī)療工作中“司空見慣”的現(xiàn)象，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的主要隱患。

      三、醫(yī)院質(zhì)量管理的模式

　　綜觀幾十年來我國醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展歷程，走的是外延擴展，內(nèi)涵加深的“T”字形軌道。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對醫(yī)療效果的評價，是一種狹義的醫(yī)療質(zhì)量概念。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機地結(jié)合在一起，體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。因此，現(xiàn)階段有效的醫(yī)療管理策略主要表現(xiàn)在從質(zhì)量概念、管理結(jié)構(gòu)和控制體系及服務(wù)質(zhì)量的深化，并形成了多種管理方法。如實時控制的醫(yī)療質(zhì)量管理；持續(xù)質(zhì)量改進與質(zhì)量管理創(chuàng)新相結(jié)合的質(zhì)量管理；引入ISO9000質(zhì)量體系認證的質(zhì)量管理；引入循征醫(yī)學(xué)思想的質(zhì)量管理；發(fā)展臨床途徑的質(zhì)量管理等。

　　1.實時控制的醫(yī)療質(zhì)量管理。

      實時控制的醫(yī)療質(zhì)量管理是指遵循醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，對影響醫(yī)療質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進行有效地控制。它促進了目前醫(yī)療質(zhì)量管理三級結(jié)構(gòu)的形成。即基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理的三級結(jié)構(gòu)互相制約，互相影響，以提高醫(yī)療質(zhì)量為最終目的。

　　傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制以終末質(zhì)量評價和反饋為主，較少涉及基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對于這種以事后管理為主的質(zhì)量管理而言，病人已出院、病人也為出院的終末，盡管可以通過終末質(zhì)量評價在一定程度上積累經(jīng)驗、通過反饋間接控制下一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，從而達到提高管理水平的目的，但并不能很好地預(yù)防醫(yī)療缺陷，給病人造成的不良后果通常難以彌補。

　　而醫(yī)療質(zhì)量實時控制是運用控制論和論的基本理論，采用決策技術(shù)、預(yù)測技術(shù)和模擬技術(shù)，把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與計算機技術(shù)結(jié)合起來，建立一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，即通過綜合醫(yī)療過程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制的醫(yī)療質(zhì)量實時控制系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時的有效監(jiān)測和控制DEF.它克服了傳統(tǒng)質(zhì)量管理只注重“治”的缺點，而建立一個既可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過加強過程管理和發(fā)揮“預(yù)防”作用，以期達到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。

　　醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量實時控制、病種質(zhì)量實時控制、病案質(zhì)量實時控制即是基于此原理得以實現(xiàn)的。目前常用的臨床病種醫(yī)療質(zhì)量管理即實行病種病例分型和分級管理制度，它的特點是：其一，有利于實現(xiàn)臨床診療工作的全面質(zhì)量管理；其二，診療技術(shù)規(guī)范化；其三，能夠?qū)Σ》N病例醫(yī)療質(zhì)量進行量化的客觀評價；其四，能夠彌補只用傳統(tǒng)醫(yī)療指標進行醫(yī)療產(chǎn)出管理等缺點，并能避免醫(yī)療工作單純追求數(shù)量而忽視質(zhì)量的嚴重弊端；其五，有利于對影響醫(yī)療質(zhì)量的因素進行要因分析，以采取措施；其六，可以對全院、科室和醫(yī)生個人進行水平和醫(yī)療質(zhì)量評價及考核；其七，便于醫(yī)療資源投入的管理，降低醫(yī)療消耗；其八，有利于加強全員質(zhì)量教育，實現(xiàn)全院三級質(zhì)控。

　　2.持續(xù)質(zhì)量改進與質(zhì)量管理創(chuàng)新相結(jié)合的質(zhì)量管理。

      持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。對質(zhì)量提出的新要求是質(zhì)量改進和質(zhì)量管理創(chuàng)新的最直接的動力之一。來自病人、社會公眾、政府、醫(yī)療保險部門和醫(yī)院自身的高質(zhì)量需求都要求醫(yī)院必須持續(xù)不斷地進行質(zhì)量改進和質(zhì)量管理創(chuàng)新。

　　持續(xù)質(zhì)量改進要求在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，以內(nèi)部顧客和外部顧客的需求為動力，改變傳統(tǒng)事后管理的回顧性個案分析方式，而采用持續(xù)的針對具體過程問題的資料、質(zhì)量評估方法進行質(zhì)量改進，從而提高質(zhì)量。同時，強調(diào)醫(yī)生、管理者、病人及其家屬乃至社會均應(yīng)共同參與質(zhì)量控制活動。

　　3.引入ISO9000質(zhì)量體系認證的質(zhì)量管理。

      醫(yī)院要加強質(zhì)量管理、要開拓國際市場就應(yīng)引入ISO9000族的先進管理思想和方式，建立醫(yī)院質(zhì)量保證體系，推動醫(yī)院醫(yī)療行為以及醫(yī)院管理的標準化、規(guī)范化，以更好地提高醫(yī)院質(zhì)量，達到社會效益、經(jīng)濟效益雙豐收。

　　然而，ISO9000族標準畢竟是以管理企業(yè)為基礎(chǔ)而誕生的，缺少對醫(yī)院的針對性，其原標準在醫(yī)院管理范圍內(nèi)的等同理解尚待進一步深入，同時也迫切需要制定一個適用于醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量體系標準，該項研究目前正在進行。另外，醫(yī)院開展ISO9000質(zhì)量體系認證的經(jīng)驗也仍然是不成熟的，仍需不斷總結(jié)。可從省時、省力、增強個體適用性幾個角度考慮。如通過ISO9000質(zhì)量體系認證，達到質(zhì)量管理的規(guī)范有序，從而省時、省力；通過適用于不同人群的醫(yī)療服務(wù)策劃和實現(xiàn)，達到顧客需求的個體化滿足等等。

　　4.引入循征醫(yī)學(xué)思想的質(zhì)量管理。

      循征醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的新趨勢，是一個遵循當前最佳臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程。其中心思想是負責(zé)、明確、明智的利用已有最好證據(jù)來決定每個病人的診治，其目的是要把最新研究成果與臨床實踐相結(jié)合。它強調(diào)以國際公認的大樣本隨機對照試驗和系統(tǒng)評價結(jié)果作為評價研究證據(jù)的真實性、可靠性的最基本依據(jù)，它促進了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。

　　加強醫(yī)院管理，不能局限在局部的、現(xiàn)象的、經(jīng)驗的層面上，應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。在全面的調(diào)查研究、借鑒、總結(jié)、充分證明的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)的、可操作的、效果顯著的方案，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系。

　　5.發(fā)展臨床途徑的質(zhì)量管理。

      臨床途徑管理是一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式。IU是一種綜合多學(xué)科、多專業(yè)主要臨床干預(yù)措施的疾病醫(yī)療服務(wù)計劃標準，由醫(yī)院有關(guān)專家依據(jù)可獲得的最好的臨床科學(xué)證據(jù)而制定，通常表現(xiàn)為以時間為序的表格式診療計劃或路徑圖，包含診斷、化驗、檢查、教育指導(dǎo)等多方面內(nèi)容。將IU應(yīng)用于醫(yī)院管理，融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進等先進管理思想，要求不斷對醫(yī)療服務(wù)過程的內(nèi)容、效果及滿意度進行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價，既促進了診療行為的規(guī)范化，又增進了醫(yī)務(wù)人員的相互協(xié)作、醫(yī)患溝通，同時也通過不斷的分析評價，輔助進行持續(xù)改進。國外實踐證明，進行臨床途徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，同時也不削弱臨床醫(yī)療效果。

　　當然，“零缺陷”質(zhì)量管理、數(shù)字化質(zhì)量管理、以科學(xué)管理和“文化管理”的有機結(jié)合為根本的質(zhì)量管理也是有效的質(zhì)量管理策略。將這些管理方法加以運用，能更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平。