臨床路徑在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用

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隨著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，和我國(guó)加入WTO所帶來(lái)的重大歷史機(jī)遇和挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)將日益激烈。在種形勢(shì)下如何滿(mǎn)足社會(huì)醫(yī)療需求，如何進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，為社會(huì)提供價(jià)廉質(zhì)高的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是每一所醫(yī)院正在密切關(guān)注的重要課題。作為新的管理理念和模式---臨床路徑，它在保證、維持和改善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的正確評(píng)價(jià)，都可以起到重要的作用，并在此基礎(chǔ)上為醫(yī)療部門(mén)的管理者、計(jì)劃?rùn)C(jī)構(gòu)、醫(yī)院和臨床部門(mén)的決策提供依據(jù)。

　　1 臨床路徑的概述

　　1.1 臨床路徑的發(fā)展與現(xiàn)狀 

      “臨床路徑”的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，它是在美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力，負(fù)擔(dān)過(guò)重的背景下產(chǎn)生的。為了降低失控的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，美國(guó)政府實(shí)施了“預(yù)先支付系統(tǒng)（the Prospective Payment System,PPS）”等多種策略和措施，控制了醫(yī)療資源的適當(dāng)利用，限制了醫(yī)院補(bǔ)償。隨著政府對(duì)醫(yī)院支付政策的變化，導(dǎo)致了醫(yī)院結(jié)構(gòu)和內(nèi)部運(yùn)作過(guò)程發(fā)生了改變，成本控制成為醫(yī)院獲得長(zhǎng)期生存能力的關(guān)鍵。

      臨床路徑在醫(yī)院臨床服務(wù)系統(tǒng)過(guò)程對(duì)“預(yù)先支付系統(tǒng)（PPS）”醫(yī)療政策適應(yīng)性改變中孕育而生，并歷經(jīng)了20多年的臨床實(shí)踐逐步完善起來(lái)，是醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象降低花費(fèi)和有效保證醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的一種科學(xué)方法。由于施行臨床路徑確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療質(zhì)量，所以在最近的5年中得到廣泛普及，在美國(guó)約有60%的醫(yī)院已有應(yīng)用 。20世紀(jì)90年代以來(lái)，在英國(guó)，澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用也逐漸增加，然而在發(fā)展中國(guó)家和亞洲諸國(guó)中臨床路徑還只是零星開(kāi)始。臺(tái)灣由于推行了健康保險(xiǎn)制度，從1995年開(kāi)始引入臨床路徑，實(shí)行7年來(lái)已經(jīng)制定了50多病種或手術(shù)的臨床路徑，以外科、婦產(chǎn)科的常見(jiàn)病為主；日本已經(jīng)開(kāi)展了2~3年,新加坡也開(kāi)始運(yùn)用這個(gè)服務(wù)模式,并都取得了很好的效果。臨床路徑亦已成為20世紀(jì)以來(lái)的一種嶄新醫(yī)療模式。它主要應(yīng)用于住院，考慮到疾病的復(fù)雜性，允許有25%的病例不進(jìn)入路徑。

　　1.2 臨床路徑在國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀與應(yīng)用 

      1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開(kāi)展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。北京協(xié)和醫(yī)院于2001年11月開(kāi)始實(shí)施臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本方面做了有益的嘗試。首批入選膽囊切除術(shù)、肺炎、充血性心衰、陰道分娩4種疾病進(jìn)入臨床路徑。實(shí)施臨床路徑后，腹腔鏡膽囊切除術(shù)平均住院日由9.7天下降為6.6天，降幅為31.96%,住院費(fèi)用下降了1034.88元，下降幅度為16.59%;開(kāi)腹膽囊切除術(shù)平均住院日由17.9天下降為12.8天，降幅為28.46%,住院花費(fèi)降低了7217.41元，下降幅度為50.88%;陰道分娩平均下降1.9天，降幅為24.68%,住院費(fèi)用下降了36.40%;肺炎的平均費(fèi)用也由19386.10元降低至8081.77元，降幅為58.3l%.總的趨勢(shì)看，實(shí)施臨床路徑的病例，與全院平均水平相比，其平均住院日呈顯著下降的趨勢(shì)，住院費(fèi)用也有大幅度下降，最高達(dá)58.31%,即要比路徑實(shí)施前節(jié)省一半以上的費(fèi)用。

　　從2002年10月開(kāi)始，重慶西南醫(yī)院對(duì)腰椎間盤(pán)突出需手術(shù)的部分患者（兩種術(shù)式）實(shí)行了臨床路徑這一單病種醫(yī)療質(zhì)量管理方法。從實(shí)施的結(jié)果不難看出，臨床路徑不僅明顯縮短了患者的平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，而且，由于臨床路徑充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的理念，堅(jiān)持了持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理原則，所以它又保證了診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性和整體性；根據(jù)臨床路徑的要求，以患者住院時(shí)間為序，把具體的服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化到患者在院的每一天，對(duì)需要為患者提供的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定質(zhì)、定量、定時(shí)、定人，從而使環(huán)節(jié)質(zhì)量得到了較好地控制；由于臨床路徑實(shí)施的過(guò)程中融合了整體護(hù)理等思想，從而把心理護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目有效地落到了實(shí)處；病人版臨床路徑文本的使用，促進(jìn)了醫(yī)患交流，使醫(yī)院管理部門(mén)能及時(shí)了解患者對(duì)醫(yī)院工作的意見(jiàn)和建議并對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)，提高了病人的滿(mǎn)意程度，有利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，充分體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)宗旨。

　　1.3 臨床路徑的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ) 

      臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療護(hù)理的工作模式，是由醫(yī)生護(hù)士與其他專(zhuān)業(yè)人員對(duì)特定的診斷和手術(shù)做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，使服務(wù)對(duì)象由入院到出院都依此模式來(lái)接受照管，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，從而減少康復(fù)時(shí)間和資源浪費(fèi)。它既可以保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本，病人也可得到“人性化服務(wù)”的醫(yī)療管理方法，并已逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中一種應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。

      具體地說(shuō)它用簡(jiǎn)單明了的計(jì)劃方式，將常見(jiàn)的治療、檢查與護(hù)理活動(dòng)立項(xiàng)、細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使其活動(dòng)的順序及時(shí)間的安排盡可能達(dá)到最優(yōu)化，使數(shù)的服務(wù)對(duì)象由入院到出院都能依此流程接受照顧，以使其獲得最佳的服務(wù)，縮短平均住院日，減低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源的重復(fù)。臨床路徑的具體內(nèi)容包括預(yù)期效果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施，病人與其家人相關(guān)教育，會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查，治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容，而預(yù)期結(jié)果是整個(gè)計(jì)劃的目標(biāo)。

　　臨床路徑的設(shè)計(jì)與實(shí)施，是“照顧式管理”的延續(xù)，是“個(gè)案管理”的深化，其包涵了溝通、沖突化解、品質(zhì)控制與改良、結(jié)果測(cè)量、人本原理、循證醫(yī)學(xué)和PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）等理論。它已成為醫(yī)院描述病人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程的具體方法和臨床過(guò)程改進(jìn)活動(dòng)中不可缺少的組成部分，而不僅僅是個(gè)案管理的工具。

　　1.4 臨床路徑的制定、實(shí)施及評(píng)價(jià)

　　1.4.1 計(jì)劃準(zhǔn)備工作

      全員教育、成立團(tuán)隊(duì)組織，即臨床路徑委員會(huì)或小組、基礎(chǔ)信息收集與分析、確定病種或技術(shù)。

　　1.4.2 臨床路徑的制訂階段

      （1）采用方法包括專(zhuān)家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析；

      （2）路徑的樣式，如電子病歷、表格病例、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等；

      （3）與臨床路徑相配套的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指示以評(píng)估指示、變異分析等；

      （4）病人版本通俗易懂，形式活潑，能夠吸引病人閱讀。

　　1.4.3 實(shí)施檢查階段

      （1）事前教育與培訓(xùn)；

      （2）嚴(yán)格按路徑執(zhí)行和記錄，采取專(zhuān)人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證實(shí)施的落實(shí)；

      （3）分析變異，及時(shí)查明原因。尤其是注意分析路徑、醫(yī)生以及病人三者原因。

　　1.4.4 評(píng)價(jià)改進(jìn)階段 

      在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。其內(nèi)容主要包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。通過(guò)評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑，臨床路徑不斷完善，更符合臨床實(shí)際。

　　2 臨床路徑和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)系

　　2.1 臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量觀 

      臨床路徑的管理思想，是通過(guò)規(guī)范醫(yī)療過(guò)程，減少同一病種的不同病人、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，降低醫(yī)療成本為目的，它把病人病情和診療過(guò)程可以以圖表的方式直觀地表現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)生可以一目了然地獲取病情和治療過(guò)程的總體情況，因而臨床路徑運(yùn)用于醫(yī)院 管理所體現(xiàn)出的特點(diǎn)在于：

      （1）完整性：它是在對(duì)絕大多數(shù)同種疾病或狀態(tài)下病人的有效的臨床診療過(guò)程的歸納統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，由提供醫(yī)療照護(hù)的有關(guān)專(zhuān)家成員共同研究制定的最佳處置方式；

      （2）合作性：以病人為中心設(shè)計(jì)出標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，規(guī)范了各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的診療流程，整合和強(qiáng)調(diào)部門(mén)間的橫向聯(lián)系與溝通；

      （3）時(shí)效性：強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)處置活動(dòng)及治療的時(shí)間性，減少住院日；

      （4）滿(mǎn)意度：通過(guò)向病人及家屬做宣傳教工作，極大地改善了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了醫(yī)院和患者之間的良好溝通，增加了病人及家屬滿(mǎn)意度；通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)人員溝通合作加強(qiáng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，工作人員滿(mǎn)意度也相應(yīng)提高；

      （5）差異性：它承認(rèn)個(gè)案差異和例外情況存在，這包括病人生理、心理、社會(huì)等因素的綜合影響，通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)存在的問(wèn)題，有利于工作改進(jìn)；

      （6）標(biāo)準(zhǔn)性：由于是由有關(guān)專(zhuān)家共同研究制定設(shè)計(jì)出的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，可以成為績(jī)效評(píng)定的一些標(biāo)準(zhǔn)；

      （7）效益性：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的診療流程，減少了住院時(shí)因醫(yī)護(hù)人員治療程序不同而導(dǎo)致的差異，規(guī)范出合理的住院日和住院費(fèi)用，降低了醫(yī)療成本，被認(rèn)為是一種最受人歡迎的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。

　　2.2 臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用

　　2.2.1 臨床路徑研究的目的是減少醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量有兩個(gè)主要的部分，即決策質(zhì)量和準(zhǔn)確地實(shí)施，臨床路徑研究重點(diǎn)關(guān)注準(zhǔn)確實(shí)施的質(zhì)量。根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采取行動(dòng)。減少其可變性，確定治療目標(biāo)。防止錯(cuò)誤發(fā)生。在不長(zhǎng)的時(shí)間里，臨床路徑研究也影響了決策的質(zhì)量，降低了臨床實(shí)踐的可變性，這也許要?dú)w咎于過(guò)去醫(yī)學(xué)的不確定性。所以，臨床路徑研究能夠改善醫(yī)療質(zhì)量，降低費(fèi)用，預(yù)防錯(cuò)誤，減少不必要的試驗(yàn)，避免不恰當(dāng)?shù)奶幚怼?br />
　　2.2.2 臨床路徑作為新的管理方式，是一種醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，是一種個(gè)案管理和個(gè)案管理人的有機(jī)結(jié)合，是一種可實(shí)際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn)，是一種病案記錄的整體化、規(guī)范化和信息共享化。它強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，集中醫(yī)護(hù)技專(zhuān)家為病人服務(wù)；臨床路徑將規(guī)范具體到天、具體到每個(gè)環(huán)節(jié)；將醫(yī)療質(zhì)量管理從行政管理更多的變?yōu)閷?zhuān)業(yè)管理。它的設(shè)計(jì)思路是以人為本，針對(duì)疾病、環(huán)境、心理、人際關(guān)系等方面的因素，改變了過(guò)去重病不重人、醫(yī)護(hù)配合差、服務(wù)不規(guī)范的弊病。新方案融入了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理等方法，強(qiáng)調(diào)科學(xué)性。比如用藥，方案設(shè)計(jì)好的藥物供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來(lái)選用。在法國(guó)，通過(guò)這種選擇用藥，藥物的利用效率提高40%,不必要的檢查也隨之減少，規(guī)范代替了隨意。

　　2.2.3 臨床路徑的理想目標(biāo)是做到跨學(xué)科的綜合性協(xié)作，實(shí)際上是為住院病人建立一個(gè)規(guī)范化的質(zhì)量控制體系。從管理的角度來(lái)看，可以將過(guò)去質(zhì)量控制的終末管理，變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理，也就是說(shuō)將幾十種方法中先進(jìn)的東西融合起來(lái)，根據(jù)每個(gè)病人的病情動(dòng)態(tài)地進(jìn)行調(diào)整。

　　2.2.4 臨床路徑作為一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，同樣符合管理學(xué)的一般規(guī)律。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及我國(guó)對(duì)臨床路徑研究的進(jìn)一步深入，需要根據(jù)PDCA循環(huán)的原理，對(duì)臨床路徑進(jìn)行不斷的持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑的目標(biāo)是為患者提供最佳的服務(wù)。因此臨床路徑要求定期地根據(jù)其實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題以及國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，結(jié)合本院的實(shí)際，及時(shí)加以修改、補(bǔ)充和完善。因而臨床路徑又是醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

　　2.2.5 臨床路徑是一種近年來(lái)才發(fā)展起來(lái)的診療標(biāo)準(zhǔn)化方法。它以縮短平均住院日、合理執(zhí)法醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用；不僅可以規(guī)范診療過(guò)程，減少一些不必要、不合理的診療行為；而且，還可與規(guī)范診療行為應(yīng)完成的時(shí)間等，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性。

      在提倡高效的、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的工作模式；并保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間實(shí)現(xiàn)并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用；同時(shí)，通過(guò)使用病人版的臨床路徑，幫助病人及家屬了解醫(yī)護(hù)詳細(xì)過(guò)程和時(shí)間安排，使患者能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷的提高。

      所以，臨床路徑一方面符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。有利于醫(yī)院在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于優(yōu)勝的地位；另一方面，它能夠有效地降低醫(yī)療成本和有效地運(yùn)用資源，符合我國(guó)當(dāng)前的衛(wèi)生改革政策。最后，由于臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診療過(guò)程并對(duì)其持續(xù)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。所以，研究臨床路徑在我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索符合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑實(shí)施辦法，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院天數(shù)、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用、提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，具有十分現(xiàn)實(shí)的和重要的意義。

　　3 臨床路徑的相關(guān)問(wèn)題及發(fā)展趨勢(shì)

　　3.1 臨床路徑的相關(guān)問(wèn)題 

      臨床路徑盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，但臨床路徑在方法上也存在一些問(wèn)題，還需要不斷完善和發(fā)展。它的不足主要體現(xiàn)在：

      （1）臨床路徑僅考慮了有限的個(gè)體，制定的是僵化的計(jì)劃；

      （2）工作人員的消極態(tài)度；

      （3）其法律地位和效力尚未確定;

      （4）是否限制了臨床醫(yī)生的醫(yī)療判斷能力，其對(duì)醫(yī)學(xué)教育、研究是否產(chǎn)生影響等等；

      （5）臨床路徑強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的溝通，醫(yī)生制定的方案需要病人的簽字，而病人有時(shí)的不合作可能導(dǎo)致方案的放棄；再就是要與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，而循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的普及還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；

      （6）實(shí)施需要一定的時(shí)間和費(fèi)用，需要計(jì)算機(jī)輔助等條件，許多醫(yī)院一時(shí)也難以達(dá)到。從理論上來(lái)講，越是基層越需要這樣的規(guī)范，但基層醫(yī)院一是沒(méi)錢(qián)，二是缺乏有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，所以不少醫(yī)院院長(zhǎng)還不愿接受這種新的管理模式。

　　3.2 臨床路徑應(yīng)用中的對(duì)策

　　3.2.1 臨床路徑這種醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的管理方式，在某些疾病領(lǐng)域已經(jīng)取得了巨大的成功；但并不意味著可以不加選擇地應(yīng)用于任何病種。如：臨床路徑在復(fù)雜疾病中使用的成本效益和臨床效果還仍處于探索中，主要是由于臨床路徑針對(duì)的是特定的病人，復(fù)雜病種的病人之間的個(gè)體差異較大，規(guī)定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案非常困難；而且，在實(shí)施中要識(shí)別病人治療中大量的變異。對(duì)這些變異的處理會(huì)大大增加工作量，產(chǎn)生的成本效益可能反而會(huì)降低。

      許多文獻(xiàn)認(rèn)為臨床路徑適用于發(fā)病率高、費(fèi)用比重大、診斷明確、治療或處置方式簡(jiǎn)單、平均住院日或平均醫(yī)療費(fèi)用差異小的手術(shù)病例。因?yàn)?，這樣的病例在住院期間的醫(yī)療進(jìn)程通常是可以預(yù)見(jiàn)的，容易形成標(biāo)準(zhǔn)的模式；同時(shí)，這些病例治療中變異容易被觀察。所以，建議初步嘗試臨床路徑的醫(yī)院應(yīng)本著這個(gè)原則，優(yōu)先選取收容量大，平均住院日或平均醫(yī)療費(fèi)用差異小的外科手術(shù)病例作為開(kāi)發(fā)對(duì)象。然后，通過(guò)對(duì)各組疾病病例住院天數(shù)的變異情況進(jìn)行分析比較，選 擇變異較小的作為開(kāi)發(fā)對(duì)象。這樣做的目的是降低路徑開(kāi)發(fā)的難度，增加實(shí)施后的效果。

　　3.2.2 在實(shí)施初期可能有兩種情況，一部分人可能會(huì)感到減少醫(yī)生臨床實(shí)踐的自主性；另一部分人可能會(huì)采用“簡(jiǎn)單化”的醫(yī)療方式執(zhí)行臨床路徑，對(duì)病人治療產(chǎn)生消極的影響。其實(shí)臨床途徑要求通過(guò)專(zhuān)家小組的協(xié)商來(lái)設(shè)計(jì)最佳的治療計(jì)劃，避免由于醫(yī)生水平不同造成病人的治療效果不同，減少醫(yī)生臨床處理的隨意性，而不是硬性的規(guī)定。因此，為避免這種情況發(fā)生，就要求一方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在診療過(guò)程的自主決策，以保證醫(yī)療過(guò)程的安全可靠。

　　3.2.3 醫(yī)院選擇臨床路徑開(kāi)發(fā)對(duì)象，除了參考基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析結(jié)果以外，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)要素：

      （1）已經(jīng)開(kāi)展臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；

      （2）醫(yī)院、科室的特長(zhǎng)；

      （3）科主任、醫(yī)生的興趣；

      （4）科主任的領(lǐng)導(dǎo)能力和協(xié)調(diào)能力；

      （5）科室人員的專(zhuān)業(yè)水平；

      （6）科室人員的合作精神和對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的理解程度等。

　　3.2.4 伴隨著醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化，人們也許會(huì)擔(dān)心失去對(duì)每一個(gè)病人的管理和控制。實(shí)際上。臨床路徑研究的目的就是要給一定的病人群體提供連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)。因此，開(kāi)始的訓(xùn)練、信息交流和激發(fā)熱情是必不可少的。要能夠成功地實(shí)施臨床路徑管理，必須依賴(lài)高效的項(xiàng)目管理技術(shù)。無(wú)論如何，我們可以把臨床路徑管理作為一種重要的工具，與其它當(dāng)代新的醫(yī)學(xué)知識(shí)一起來(lái)加以應(yīng)用。

　　3.3 臨床路徑的發(fā)展趨勢(shì) 隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)療技術(shù)的日趨現(xiàn)代化，罹患慢性病的老年人口不斷增加和人民群眾對(duì)健康與長(zhǎng)壽期望的提高，這些因素共同導(dǎo)致醫(yī)療資源的過(guò)度利用和高成本，這使得政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的改革迫在眉睫。美國(guó)花了20年時(shí)間所取得的經(jīng)驗(yàn)---臨床路徑，值得我們借鑒和在應(yīng)用中直接獲取成果，因?yàn)樗鼭M(mǎn)足了醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)三方面的需求：縮短平均住院日；合理支付醫(yī)療費(fèi)用；按病種設(shè)計(jì)最佳醫(yī)療和護(hù)理方案；提供高質(zhì)量，高效率的服務(wù)，這正符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)“以比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷滿(mǎn)足人民群眾基本醫(yī)療需求”,因此很有必要結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生體制改革的實(shí)際情況，制訂和實(shí)施具有中國(guó)特色的“臨床路徑”。

      從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，雖然我國(guó)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的這一質(zhì)量管理方法還比較陌生，但是，隨著醫(yī)療服務(wù)逐步走向第三方按病種付費(fèi)，我國(guó)加入WTO以后，外企介入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)等情況的出現(xiàn)，將會(huì)使醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。醫(yī)院要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中謀求自身的生存與發(fā)展，必須要在質(zhì)量管理方面尋找先進(jìn)的方法與模式。臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代化模式，必定會(huì)逐步得到我國(guó)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同和接受，并使其自身得到不斷的完善和發(fā)展。