醫(yī)院績效考核中值得注意的問題

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醫(yī)院有一個人就有一份獎金，按人均、按職稱走。職稱高，獎金分值就高，但效率低。北京東城區(qū)和平里醫(yī)院財務(wù)科長馮湘蘭如是說。該院是一家二級醫(yī)院，如口腔科是品牌科室，24個工作人員，以前病人多掛不上號。醫(yī)生認為看多看少與自己沒關(guān)系，沒有積極性?？剖页霈F(xiàn)了愿意多要人，人多獎金就多，但是工作效率并沒體現(xiàn)，持續(xù)4~5年后，面臨的困難越來越多，主要來自經(jīng)濟上的。直到實行新的績效分配方案，經(jīng)濟狀況才出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

　　90年代初，隨著經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，一些醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院經(jīng)濟管理的規(guī)定，為扭轉(zhuǎn)虧損局面，開始放開搞活。醫(yī)院逐步形成了醫(yī)院和科室分級核算，分級考核，考核結(jié)果與科室、個人收入掛鉤，作為效益獎金發(fā)放。由此帶來的新問題是：

      容易出現(xiàn)單純采用經(jīng)濟指標核算獎金

　　很多醫(yī)院都采用經(jīng)濟指標來核算獎金。北京朝陽醫(yī)院京西醫(yī)院張黎明副院長說，簡單說就是毛收入減去毛支出，再乘上一個系數(shù)，就是本科室獎金。有的醫(yī)院管理者也認為，這種方法簡便易行，操作性強，一直沿用到現(xiàn)在。

　　張院長說，這種做法實際上計算起來不那么準確，醫(yī)療服務(wù)價值不能正確體現(xiàn)。目前我國的定價系統(tǒng)難于反映醫(yī)療服務(wù)的價值，若只考慮手術(shù)費、診療費、護理費等收入，臨床科室大多數(shù)是虧本。許多輔助科室的檢查結(jié)果必須靠臨床醫(yī)生的綜合分析才能做出臨床診斷。如CT等檢查里面包含了臨床醫(yī)生的技術(shù)含量，因此，輔助科室的收入中應(yīng)有一部分劃歸臨床科室，這也是各個醫(yī)院通用的做法。這塊怎么分，不同醫(yī)院有不同的計算方法，一般醫(yī)院將毛收入的20%歸臨床，80%歸醫(yī)技科室，是否合理？在目前國家定價體系下誰也說不清。

　　單純采用經(jīng)濟指標來核算獎金，容易出現(xiàn)不良傾向。產(chǎn)出多的科室效益好，個人收入也高；科與科不平衡，醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生矛盾。由于科與科效益不同、專家與專家技術(shù)含量也不一樣，考核起來也有難度。手術(shù)又因手術(shù)大小及難易程度、病情發(fā)展的變化而有所區(qū)別，如腎移植、心臟手術(shù)又怎么能與闌尾炎等的小手術(shù)相比呢？于是一些醫(yī)生和科室出現(xiàn)多做檢查的現(xiàn)象，開單提成，科室承包，出租。加重了病人經(jīng)濟負擔加重。

　　衛(wèi)生部門已明令禁止獎金直接與收入掛鉤。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴禁開大處方、濫檢查。如果發(fā)現(xiàn)此類問題給予經(jīng)濟處罰；并規(guī)定切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。

　　沒有國家撥款醫(yī)院活不了，醫(yī)療服務(wù)不贏利

　　衛(wèi)生部門提出了“四降一升”.但現(xiàn)在藥費降下來了，醫(yī)療服務(wù)價格沒升。張院長認為，現(xiàn)在公立醫(yī)院如果沒有國家撥款活不了。因為醫(yī)院從事的不是純粹的市場經(jīng)濟活動，不能單純用經(jīng)濟的方法來考核，單純成本核算根本沒法做。

　　其實，醫(yī)院談不上真正的成本核算。我國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院收入與支出分析顯示醫(yī)療收入小于醫(yī)療支出，也就是說單純醫(yī)療服務(wù)是虧本，現(xiàn)有體制下醫(yī)院的少量盈利來自藥品銷售，以藥養(yǎng)醫(yī)是我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀，即使這樣，若沒有國家的投入多數(shù)醫(yī)院仍是虧損的。按國家現(xiàn)行政策，對公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)實行價格管制，政府制定手術(shù)及檢查價格，采購價格包括藥品、耗材等也由政府定，單純從經(jīng)濟方面來講，醫(yī)院能做的也就是提高效率，減少浪費?！巴瑫r，很多醫(yī)療服務(wù)收費定價明顯不合理”,比如，做一個前列腺手術(shù)，發(fā)改委明確規(guī)定沖洗用鹽水不能收費，醫(yī)院不生產(chǎn)鹽水，那么做一個前列腺手術(shù)單純沖洗用鹽水就要賠1000元左右，再如氣管切開、氣管護理的病人所用鹽水也不能收費，那么這些鹽水費用只能醫(yī)院承擔了；過去訂的床位費一直沿用，帶空調(diào)衛(wèi)浴設(shè)施的雙人間，每床每天才收28元。

　　據(jù)悉，目前衛(wèi)生部門正在研究深化醫(yī)改方案，其中非常重要的內(nèi)容就是醫(yī)院經(jīng)濟政策的系統(tǒng)設(shè)計和調(diào)整，包括醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，當前有些應(yīng)該降低的價格，如大型儀器設(shè)備檢查治療的價格，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值和技術(shù)含量的價格，應(yīng)該向上調(diào)整。

　　由于不同級別的醫(yī)院情況不同，績效考核辦法也不同正處于摸索階段。衛(wèi)生部為了規(guī)范化管理，引導醫(yī)院更加關(guān)注社會效益，抑制單純追求經(jīng)濟效益的逐利傾向。

　　正在制訂醫(yī)療機構(gòu)綜合績效評價制度

　　衛(wèi)生部門強調(diào)要修訂規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)生的績效評價的標準。取消創(chuàng)收指標，增加群眾評價指標。績效評價與管理體制關(guān)系很大，如果僅考慮效率，按項目收費，會出現(xiàn)過度服務(wù)的問題；如果按病種收費，要考慮醫(yī)療質(zhì)量的問題?？傊?，在現(xiàn)行制度下要研究一個既合理，又簡單的評價方法。最好有一個計算公式，能夠正確反映醫(yī)院的績效。企業(yè)的績效主要是企業(yè)的投入和產(chǎn)出，好算。但是醫(yī)院的績效不僅僅是投入和產(chǎn)出的問題，要正確反映出來很難。

　　“公立醫(yī)院綜合績效評價指導意見”.這個指導意見出臺后，將要求全國開展對醫(yī)院的績效進行評價；“三級綜合醫(yī)院綜合績效評價指標體系”,作為指導意見的一部分，發(fā)給各地作為參考?？冃гu價體系的目的是引導醫(yī)院更加關(guān)注社會效益，抑制單純追求經(jīng)濟效益的逐利傾向，增強社會責任感。衛(wèi)生部門對醫(yī)院績效評價考核是以醫(yī)院運作成本效益、成本效果的分析結(jié)果為導向的，引導醫(yī)院適度控制規(guī)模、引進和使用適宜技術(shù)，降低醫(yī)療成本，減輕社會醫(yī)療費用負擔，讓更多的人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。