醫(yī)療質量監(jiān)控是醫(yī)院全面建設的重點

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醫(yī)院管理是由醫(yī)藥護技、教學、科研、預防、保健、政工、行政、院務保障等諸多子系統(tǒng)所組成的復雜的系統(tǒng)工程。這些子系統(tǒng)都有各自的管理內容和目的，但都離不開“以病人為中心”的服務方向和服務宗旨，而醫(yī)療質量則是服務效果的具體體現(xiàn)和醫(yī)院總體水平的反映。因此，加強醫(yī)療質量監(jiān)控工作是保證醫(yī)療質量、提高醫(yī)療服務效益的關鍵和有效途徑。近年來，某醫(yī)院在實現(xiàn)從規(guī)模效益型向質量效益型轉變的過程中，不斷強化質量意識，突出把握好“制度的健全度”及“監(jiān)控的參與度”,達到了提高醫(yī)療質量的目的。

　　1醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控的現(xiàn)狀

　　通過對重慶市10家三甲醫(yī)院的醫(yī)療質量監(jiān)控工作情況的深入調查和了解，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院的醫(yī)療質量質控工作中普遍存在著一些問題。

　　1.1“三不全”

　?。?）監(jiān)控對象不全。有一半的醫(yī)院沒有實施全員監(jiān)控。

      （2）監(jiān)控方位不全。有48%的醫(yī)院沒有對各崗位進行全方位監(jiān)控。

      （3）監(jiān)控項目不全。有78%以上的醫(yī)院沒有對國家或軍隊規(guī)定的三級醫(yī)院醫(yī)療質量管理項目進行全面監(jiān)控。

      調查中發(fā)現(xiàn)，有半數(shù)以上的醫(yī)院只對臨床科醫(yī)生、護士的工作質量進行了有關項目的監(jiān)控；有些醫(yī)院僅對收容指標、治愈好轉率、醫(yī)療收入情況等少數(shù)指標進行了監(jiān)控。

　　1.2“三不連”

　　（1）監(jiān)控過程不連。有64%以上的醫(yī)院沒有對醫(yī)療質量形成的全過程進行跟蹤實時監(jiān)控。

      （2）監(jiān)控環(huán)節(jié)不連。半數(shù)以上的醫(yī)院沒有對基礎質量、中間質量、終末質量進行環(huán)環(huán)緊扣的嚴密監(jiān)控，不少醫(yī)院還僅僅只是重視終末質量。

      （3）監(jiān)控時間不連。50%多的醫(yī)院，對醫(yī)療質量監(jiān)控缺乏“全天候”意識，不是天天監(jiān)控，而是時斷時續(xù)。

　　1.3“三不嚴”

　　（1）組織不嚴。有54%的醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織不健全，缺乏醫(yī)療質量監(jiān)控專職或兼職人員。

      （2）措施不嚴。有46%以上的醫(yī)院對醫(yī)療質量缺乏嚴密監(jiān)控手段和制度，大多處于松散管理狀態(tài)。

      （3）獎罰不嚴。有70%以上的醫(yī)院缺乏嚴明的獎罰規(guī)定，或雖有文字規(guī)定但抓落實不夠；10所醫(yī)院中有7所醫(yī)院沒有堅持每月或每季度及時進行嚴明地獎優(yōu)罰劣。

　　1.4“三不規(guī)范”

　?。?）監(jiān)控項目不統(tǒng)一。同等同級醫(yī)院的監(jiān)控項目很不一致，各取所需，有短期行為。

      （2）監(jiān)控效果判定標準不統(tǒng)一。一些醫(yī)院相互之間對醫(yī)療質量達標的判定標準很不一致，相同的項目質量判定標準相差較大，如無菌切口感染率，有的醫(yī)院是≤2%,有的醫(yī)院是≤3‰。

      （3）與國際標準接軌不太樂觀。10所醫(yī)院中只有2所采用或參照ISO9000族質量管理標準體系進行醫(yī)療質量管理，這與我國加入WTO后的現(xiàn)代化、科學化、標準化質量管理要求是很不相稱的[1].

　　2對策

　　2.1把握好“制度的健全度”是提高醫(yī)療質量的基礎和前提

　　2.1.1在健全組織上下功夫

      合理、完整的組織機構是做好醫(yī)療質量管理工作的前提。過去，該院醫(yī)療質量控制多是由院、科兩級管理進行，這種質控模式僅僅自上而下，互動不足，忽視了作為醫(yī)療活動主體的醫(yī)務人員的參與，使質量監(jiān)控留有死角，效果并不理想。

      鑒于此，該院目前建立了三級質控組織，一是醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，由院長親自擔任主任委員，成員由業(yè)務副院長、醫(yī)教部主任、護理部主任、質量管理科主任、主要臨床科室主任組成，負責定期研究、處理質量管理工作上的重要問題；二是質量管理科，科室設有主任、助理員和老專家，負責檢查、了解、協(xié)調醫(yī)療質量的日常事務以及上傳下達有關信息，保證質控工作正常運行；三是各科室質控小組，科室主任擔任小組長，技術骨干任科室質控員，具體負責嚴把科室各項質量指標的達標關，及時向機關職能部門或質量管理科上報達標情況和工作缺陷。三級組織自上而下、自下而上、上下互動、各級負責，確保了質控工作的順利進行。

　　2.1.2在完善制度上花氣力

      要想使醫(yī)療質量管理工作取得好的成績，必須有一套科學、完整、切合實際的質控管理制度。近年來，我院先后制定了《關于規(guī)范醫(yī)保病人就醫(yī)的相關規(guī)定》、《關于控制住院病人藥品、材料費用比例的通知》、《關于提高處方、檢查申請單、檢查報告單質量的通知》、《醫(yī)院接收進修生、實習生條件的規(guī)定》和《電子病歷質量控制管理辦法》等規(guī)章制度。為了改變制度上存在的隨意、多變和滯后現(xiàn)象，我們在完善質控制度和制度執(zhí)行中做到了“三個保證”：

      一是保證制度的嚴肅性，強調制度是根本、制度是法規(guī)、制度面前人人平等，要求上至醫(yī)院領導、科室主任，下至普通醫(yī)生、護士，在執(zhí)行制度上都必須嚴肅認真、照章辦事，杜絕了在執(zhí)行制度時的感情用事和隨意變通。

      二是要保證制度的穩(wěn)定性，質量管理是一項長期細致的工作，也是一項依賴于制度建設與執(zhí)行的工作，制度的朝令夕改和不連續(xù)都會導致質量管理工作的混亂，所以保持制度的相對穩(wěn)定性尤為重要。這就給我們制定制度的部門和人員提出了較高的要求，在新的制度出臺、執(zhí)行前必須經過充分地論證和調研，要預測好發(fā)展趨勢，確保制度能保持較長時間的生命力和相對穩(wěn)定。

      三是保證制度的科學性，制度的穩(wěn)定性離不開制度的科學性，這二者是辨證統(tǒng)一、密不可分的，在科學技術和市場經濟快速發(fā)展的新形勢下，醫(yī)療質量管理制度要充分體現(xiàn)以病人為中心的內涵，最大限度地滿足病人對醫(yī)療服務的高層次需要，并要確保通過制度執(zhí)行提高醫(yī)院及醫(yī)務工作者的自我防范能力[2].近年來，醫(yī)院相繼出臺了醫(yī)患溝通記錄制度、在院傷病員座談會制度、出院病人問卷調查制度等，充分地體現(xiàn)了以人為本，防患于未然的科學理念。

　　2.1.3在嚴格獎懲上動腦筋

      明生信、嚴生威。嚴即嚴格管理，敢于碰硬；明即一視同仁，獎罰公正。我院以往在醫(yī)療管理質量監(jiān)控工作中，曾一度存在著“文字規(guī)定嚴，具體實施寬”,“對下嚴，對上寬”,“對人嚴，對己寬”等問題，不同程度地影響了質量控制的效果。我院醫(yī)療質量管理委員會針對上述問題，及時采取了有效的改進措施。

      一是言行俱嚴，把質量管理細則上規(guī)定的質控措施逐級分解，責任到人，一項一項狠抓落實，一條一條嚴格兌現(xiàn)，及時進行公正嚴明的獎懲。

      二是獎懲連帶，視醫(yī)療質量工作的優(yōu)或劣，在獎或罰當事人的同時，連同上級醫(yī)師、科室領導一并獎罰。對醫(yī)療質量先進科室，重獎群眾，更重獎領導；對后進科室，在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室領導。嚴明地獎懲制度提高了領導威信，增強了全院抓醫(yī)療質量工作的合力，使醫(yī)療質量在領導和群眾的共同努力下穩(wěn)步提高。

　　2.2把握好“監(jiān)控的參與度”是提高醫(yī)療質量的保障和途徑

　　2.2.1實施全息監(jiān)控

      醫(yī)療質量的形成過程也同其他產品質量的形成過程一樣，是一個周而復始不斷決策、改進、提高的循環(huán)鏈，亦可稱之為質量鏈。在這個質量鏈中，每一個環(huán)節(jié)都包含著特定的質量信息，哪一環(huán)節(jié)失控都會使相應的信息“丟失”,都會出現(xiàn)質量問題。因此，必須克服在一些醫(yī)院中存在的“重醫(yī)生監(jiān)控，輕護士監(jiān)控；重臨床監(jiān)控，輕醫(yī)技監(jiān)控；重定量指標監(jiān)控，輕定性指標監(jiān)控；重治療質量監(jiān)控，輕檢診質量監(jiān)控；重終末質量監(jiān)控，輕環(huán)節(jié)質量監(jiān)控”的傾向，要實現(xiàn)真正意義上的全息質量監(jiān)控。近年來，該院在醫(yī)療質量監(jiān)控上注重了向“三全”的轉變。

      （1）由事后監(jiān)控轉變?yōu)槿瘫O(jiān)控：全程、動態(tài)的監(jiān)控是做好醫(yī)療質量管理工作的關鍵。實踐中，該院將患者來院就診到康復出院整個過程中涉及醫(yī)療活動的每個環(huán)節(jié)都納入監(jiān)控的視野，實施全程質量監(jiān)控，使基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量均得到有效的控制。

      （2）由專家監(jiān)控轉變?yōu)槿珕T監(jiān)控：“人人是質量監(jiān)控的接受者，人人又都是質量監(jiān)控的實施者，使全院人員始終處在認真自控和自覺互控之中”,這是我們對全員監(jiān)控的最好詮釋。經過多年探索，根據(jù)醫(yī)療質量形成的特點、規(guī)律，以及醫(yī)療質量的影響和制約因素，目前醫(yī)院己經構筑起由一線醫(yī)務人員為重點，科主任和科內質控小組為主體，機關職能部門和質量管理科參與組織與協(xié)調，醫(yī)院質量管理委員會實施全面領導的四級質量控制體系，構建了一個層次清楚、責任明確的質控網絡。與原來單純由質量管理科的專家實施質量監(jiān)控相比，全員監(jiān)控明確了各級各類人員在質控中的地位和作用；增強了參與質控人員的自主性和責任感；便于醫(yī)療信息的迅速傳遞及反饋；也有利于質量管理的思想和措施得到及時有效的貫徹和落實。

      （3）由病案監(jiān)控轉變?yōu)槿姹O(jiān)控：病案質量固然十分重要，但并不能全面反映醫(yī)院醫(yī)療質量的優(yōu)劣：以前，我院質量監(jiān)控的重點基本放在病案質量上，存在著“重醫(yī)療監(jiān)控，輕護理監(jiān)控；重臨床監(jiān)控，輕醫(yī)技監(jiān)控；重治療質量監(jiān)控，輕檢診質量監(jiān)控；重定量指標監(jiān)控，輕定性指標監(jiān)控”的傾向。為了糾正這個片面的質控觀念，使全院醫(yī)療質量管理無死角，監(jiān)控無缺項，我院將檢診、治療、護理工作中的各項質量項目都列入監(jiān)控，突出抓了臨床科室處方、申請單質量，醫(yī)技科室報告單質量，護理文書書寫質量的監(jiān)控。目前，該院放射診斷與術后診斷符合率、病理診斷與術后診斷符合率、內鏡診斷符合率、處方合格率、各種報告單合格率和護理文書的質量等均能達到三甲醫(yī)院的指標要求。

　　2.2.2實施全時監(jiān)控

      醫(yī)療工作晝夜不停地慣性運行，每時每刻都緊緊連著醫(yī)療質量，產生著醫(yī)療服務效果。因此，對醫(yī)療質量的監(jiān)控時刻不能放松。但事實上，不少醫(yī)院在醫(yī)療質量監(jiān)控工作上卻存在著比較嚴重的“時松時緊”、“有時間空檔”的現(xiàn)象。在被調查的醫(yī)院中有70%的醫(yī)院，在醫(yī)療質控上都存在著上級檢查時緊，總結評比時緊，檢查過后松，平常時間松，甚至“撒手不控”的現(xiàn)象，這勢必影響醫(yī)療質量的提高。因此，消除醫(yī)療質控的時間空檔是提高醫(yī)療質量的有效保證。

      多年來，該院為了不斷提高醫(yī)療質量，一直在實施全息監(jiān)控的同時，堅持了“全時監(jiān)控”。一是全日制監(jiān)控。在《醫(yī)療質量管理細則》中制定了晝夜質控措施，對醫(yī)療質量實行24小時跟蹤監(jiān)控。二是全天候監(jiān)控。在醫(yī)療質量監(jiān)控上沒有星期天和節(jié)假日，不論上級檢查時或是檢查過后，質控工作都不放松；不論總結評比時或是平時，質控工作都無空檔，真正做到了“天天監(jiān)控，周周講評，月月通報”,使醫(yī)療質控工作得到不斷加強。

　　2.2.3施行嚴明獎懲

      在被調查的醫(yī)院包括該院在內，以往在醫(yī)療管理質量監(jiān)控工作中，曾一度存在著“文字規(guī)定嚴，具體實施寬”,“怕得罪人，不敢碰硬”,以及在一些科室領導和質控人員身上存在著“對下嚴，對上寬”和“對人嚴，對己寬”等問題，不同程度地影響了質控效果。為了保證質控效果，提高質控效益，我院以院長為主任委員的醫(yī)療質量管理委員會，針對存在的問題，及時采取有效措施改進了質控工作。

      （1）言行俱嚴。把質量管理細則上規(guī)定的質控措施，逐級分解，責任到人，一項一項狠抓落實，一條一條嚴格兌現(xiàn)，及時進行公正嚴明地獎優(yōu)罰劣。

      （2）連帶獎罰。視醫(yī)療質量工作的優(yōu)或劣，在獎或罰當事人的同時，連同有關領導一并獎或罰；某項醫(yī)療工作因前項工序的質量不過關而出了問題，連同前項工序當事人一并處罰，促使領導、群眾共同重視質量工作，保證了醫(yī)療質量的不斷提高。

      （3）重罰領導。該院對醫(yī)療質量優(yōu)勝單位，重獎群眾，更重獎領導；對質量差的科室在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室主要領導。嚴明的獎懲制度提高了領導威信，增強了全院抓醫(yī)療工作的合力，使醫(yī)療質量在領導和群眾的共同努力下穩(wěn)步提高。

　　2.2.4進行規(guī)范化管理

      （1）健全質控組織。在被調查的醫(yī)院中有半數(shù)以上的醫(yī)院的質控組織不健全。有的醫(yī)院雖設有院、科質控組織，但沒有設專門的辦公室，更沒有指定專人負責；有的醫(yī)院僅僅由醫(yī)務處一家職能部門包攬質控工作。在醫(yī)療質量管理工作中存在著“軟”（不敢硬起手腕嚴管）和“散”（沒有專門組織和專人負責）的現(xiàn)象，這就難以把醫(yī)療質控工作搞好。因此，必須健全質控組織，使醫(yī)療質量管理工作有可靠的組織保障。

      該院建立了三級質控組織，一是院醫(yī)療質量管理委員會，定期研究、處理質量管理工作上的重要問題。

      二是院醫(yī)護機關質控辦公室，負責檢查、了解、協(xié)調醫(yī)護服務質量的日常事務以及上傳下達有關信息，保證質控工作正常運行。三是科室質控小組，具體負責嚴把各項質量指標的達標關和及時上報達標情況工作。三級組織自下而上，一級向一級負責，確保了質控工作的順利進行。院領導大力支持各級質控組織嚴管細管，敢于較真，有效地改變了以往在質控工作上的“軟”、“散”現(xiàn)象，增強了質控組織的權威性，提高了醫(yī)療質量的達標率。與國際標準接軌。

      （2）我國加入WTO以后，質量管理與國際標準接軌勢在必行。醫(yī)院的小氣候應當順應國際國內的大環(huán)境，盡快使醫(yī)療質量管理工作跟上時代步伐，結合自身實際引用國際標準，走符合國際標準有中國特色的醫(yī)療質量管理之路。目前醫(yī)務界議論的熱點、運籌的重點是引用ISO9000族標準系列進行醫(yī)療質量管理問題。在國內已有醫(yī)院捷足先登取得了國際質量認證，運作效果良好。這項工作應由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，先在有條件的醫(yī)院搞試點，而后逐步推開。在國家沒有統(tǒng)一安排前，有條件的醫(yī)院也可自行抓緊做好籌備工作，并盡快付諸實踐，要按照“學習、理解、吃透精神，宣傳發(fā)動-申請認證，制定文件-穩(wěn)步啟動”的“三部曲”進行操作，盡快實現(xiàn)符合國際標準的、中國式的醫(yī)療質量規(guī)范化管理。

　　通過健全制度和加強監(jiān)控，醫(yī)院努力克服了追求規(guī)模犧牲質量、追求效益沖擊質量、追求項目忽視質量、追求形式虛構質量等傾向，把加強制度管理下的醫(yī)療質量監(jiān)控作為醫(yī)院全面建設的重中之重，使醫(yī)療質量管理有章可循、有法可依、獎懲有據(jù)、監(jiān)控有力，充分體現(xiàn)以人為本、以病人為中心的內涵，使醫(yī)療質量最大限度地滿足病人對醫(yī)療服務的高層次需要，達到了管理方法推陳出新，醫(yī)療質量穩(wěn)步提高的目的。